第４号様式（第１０条関係）保護者からの連絡ノート年児童氏名）連絡先名１主日記入お迎え予定時間本日の緊急連絡先（月お迎え予定者今回の疾病についてな症状 □発熱 □下痢 □発疹 □湿疹 □嘔吐 □咳嗽 □喘鳴 □その他（具体的に記入してください）症状の始まりと年月日からと経過昨日から今朝の症状 □急性上気道炎病名 □百日咳 □クループ症候群 □流行性耳下腺炎 □胃腸炎 □中耳炎・外耳炎（病名がわかっ □インフルエンザ □喘息・喘息様気管支炎ている場合は□ □気管支炎・肺炎 □咽頭結膜熱にレを付けてく □ 急性出血性結膜炎ださい。） □伝染性紅斑 □風疹 □手足口病 □流行性角膜炎 □溶連菌感染症 □ヘルパンギーナ □ウイルス性肝炎 □マイコプラズマ □その他（２ □水痘）お薬について家での薬の飲み方与薬３ □依頼する □依頼しない保護者と実施施設の連絡について別紙の「家庭との連絡票」に記入してください。備考１与薬をご希望の場合は，お薬手帳の写しなど説明書を提出してください。 ※お預かり時に上記事項について確認しました。お預かり保育者サイン（家庭との）保護者サイン（連絡票）別紙家庭との連絡票児童名月日年月家庭での様子体温日病児・病後児保育室での様子前夜時分 ℃ 今朝時分 ℃ （朝）時分 ℃ （昼）時分 ℃ （夕）時分 ℃ 鼻水 □多い □少ない □無 □多い □少ない □無せき □多い □少ない □無 □多い □少ない □無喘鳴 □多い □少ない □無 □多い □少ない □無嘔吐排泄状況前夜無・有（回）午前無・有（回）今朝無・有（回）午後無・有（回） □無 □普通 □軟便便 □泥状便 □水様便( 尿水分量 □多い □普通 □少ない事薬 □無 □普通 □軟便 □泥状便 □水様便( 尿 □多い □普通 □少ない □普通 □少量 □ミルク・牛乳㏄今朝 □普通 □少量 □その他㏄ □普通 □軟食量：□普通 □少量今朝 □普通 □軟食量：□普通 □少量内服薬 □内服解熱剤 □使用（昼食 □普通食量：□普通眠機嫌安静度 □良好 □良好 □内服せず時） □少量内服薬 □内服解熱剤 □使用（ □内服せず時） □使用せず □不眠 □倦怠 □軟食 □食べない □使用せず睡回) 前夜前夜食回) 便 □興奮 □良好 □良好 □不眠 □倦怠 □興奮 □寝かせていた □隔離 □ベット上 □起きて遊んでいた □室内安静 □室内保育子どもの様子 ※該当欄□にレを付けてください。