家庭との連絡票病児・病後児保育室利用日年月日( 生年月日年月日 LaLaLu ふりがな ) 園児名歳か月連絡先在園施設 ( )歳児クラス ℡（携帯）お迎えに来る人お子さんとの関係（時間）時１．症状の経過を簡単にご記入ください。２．この病気でいつごろから園をお休みしていますか? （３．通っている園で流行している病気がありますか ?（４．お子さんの平熱を教えてください。（午後 7 家庭体温前夜： 8 健 9 10 康鼻汁多い（咳多い（ゼコゼコ多い（なし嘔吐朝：）少ない）少ない）少ないあり（回数：尿食 3 事 6 7 8 保育 ℃ 午後：午前 7 室午前：ないないない）多い（）少ない多い（）少ない多い（）少ないなしあり（回数： ℃ ない 8 ないない） 9 普通便･軟便･泥状便･水様便普通便･軟便･泥状便･水様便（回数：）（回数：）多い普通少ない多い普通 10 少ない内容・分量 11 午前食 ( 昼食 ) 午後 12 内容・分量内容・分量午後食午後おやつ朝食 4 児 ℃ 夕食 5 後内容・分量 1 2 ℃）性状 (唾液様・食べ物・その他) 性状 ( 唾液様・食べ物・その他 ) 便 11 午前 12 ℃ 病））機嫌睡眠よい良眠飲んだ種類（与飲んだ時間薬（ ※飲ませ方普通悪い不眠（ 1 よい））良眠水薬普通悪い不眠（本・粉薬 2 ）包･他（） 3 薬受領氏名時分）与薬時間（）ｻｲﾝ( ) 4 9 10 5 11 6 子どもの様子担当者：分