【問診票（初回）】フリガナお名前（） ●大正/昭和/平成年月日生まれ（）歳（）ヵ月男・女 ●住所 ●電話番号（自宅）（携帯）（どなたのですか？：） ★下記の項目について、おわかりになる範囲で記入または○をつけて下さい。【今までかかったことのある病気】はしか風疹気管支喘息水ぼうそうおたふくかぜアトピー性皮膚炎突発性発疹アレルギー性鼻炎熱性痙攣じんま疹インフルエンザ食物アレルギーその他（）【今までに受けた予防接種】ロタ水痘ヒブ肺炎球菌おたふくかぜ三種混合日本脳炎四種混合二種混合 BCG ポリオインフルエンザ麻疹・風疹混合 B 型肝炎子宮頸がん ※副反応があった方は、そのワクチン名と症状をご記入下さい。（）【アレルギーと言われたことがありますか？】（ない・ある：原因）【現在なにか治療中の病気はありますか ? 】（ない・ある：病名【これまで薬や注射で具合が悪くなったことがありますか？】（ない・ある：薬の名前）【ペット】（いない・いる）【喫煙者】（いない・いる）【問診票】フリガナお名前（）体温 ℃ 診察券番号（） ● 本日はどうされましたか？ ○をつけて、症状をご記入下さい。最近受診された方は、症状がどのように変化したかをご記入下さい。（例：咳が 2 週間前から止まらない。）（例： 2 日前に受診してから、熱が下がらず、グッタリしてきた。）発熱吐く痛み下痢不機嫌咳鼻水お腹が痛い皮膚の赤みゼーゼー発疹カサカサ ● 通学・通園先： ● それぞれの項目についてご記入下さい。・元気（あり、まあまあ、なし）・食欲（あり、少ない、なし）・飲水（飲める、少ない、飲めない）・尿（出る、少ない、出ない）・睡眠（眠れる、途中で起きた、眠れない）・今、使っている薬（ある、ない）・１カ月以内に予防接種のご予定はありますか？（ある、ない） ● ご希望・ご相談等ありましたら、ご記入下さい。 ☆発疹のある方、水痘・おたふく･インフルエンザ等と思われる方は受付までお知らせ下さい。