別記様式第１号（第６条関係） 平成 年 日 月 福生市病児・病後児保育登録兼利用申込書 福生市長 宛て 保護者 住 所 氏 名 電話番号 病児・病後児保育の利用を次の内容に同意して申し込みします。 １ 保育中に病状が急変する等緊急事態が発生したときは、救急病院等へ移送すること。 ２ 保育中に病状が急変・再発等の理由により保育の継続ができない状況と判断されたときは、 利用の途中であっても自宅療養をさせるため迎えに来ること。 ３ 保育中の病状の急変等に対し実施される医療行為を承認すること。 ４ 保育中に別の病気に感染する可能性について了承すること。 氏 名 生年月日 利 用 児 童 平 成 氏 名 年 続柄 通っている保育園・幼稚園・学校・その他 月 歳児クラス 日 年生 電話番号 勤務先名 勤務先電話番号 保 護 者 (緊 急 連 絡 先 ) 利 用 理 由 利 用 日 時 仕事 1日目 2日目 3日目 4日目 5日目 受 診 し た 医 療 機 関 病名 介護・看護 病気・けが 平成 年 平成 年 平成 年 年 平成 平成 年 名 称 その他 ( 冠婚葬祭 月 月 月 月 月 時 時 時 時 時 日 日 日 日 日 分 分 分 分 分 ) ～ ～ ～ ～ ～ 電話番号 平成 時 時 時 時 時 受診日 分 分 分 分 分 年 日 月 風邪 インフルエンザ ノロウイルス おたふくかぜ みずぼうそう 麻疹（はしか） 風疹（三日ばしか） 結核 溶連菌 ヘルパンギーナ 肺炎球菌 マイコプラズマ肺炎 百日咳 手足口病 突発性発疹 プール熱 Ｂ型肝炎 熱性けいれん ロタウイルス ＲＳウイルス しん しん ぜき しん ぜん 病 リンゴ病 川崎病 喘息 おう 発熱 下痢 嘔吐 主な症状 状 体温 ℃ 嘔吐 多い 普通 少ない 鼻水 便 普通 少ない 多い 咳 尿 有 無 食欲 喘鳴 食前 食間 食後 薬 薬剤名 通っている保育園・幼稚園・学校などで流行している病気 しん その他( ) ぜん 咳 しん 喘鳴 有 発疹 無 かたい 普通 やわらかい 多い 普通 少ない 有 普通 無 しん 1か月以内に【おたふくかぜ・みずぼうそう・麻疹・風疹・結核】にかかった家族 いる いない
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