初診問診票受診日：ふりがな月日：お名前：住所：〒連絡先：（自宅）（携帯） ◎生年月日：年月日今迄に婦人科の検診はありますか？はい・いいえ本日はどうされましたか？当てはまるものにご記入下さい □生理がおかしい（止まった・止まらない） □生理痛がひどい（薬を飲む・飲まない） □不正出血（多い・少ない） □おりものがおかしい（量が多い・少ない）いつ頃（）（多い・色がつく・臭い・その他（ □陰部がおかしい（痒い・痛い・その他（ □下腹部がいたい □腰痛がある □更年期障害かも（のぼせ・発汗・イライラ・冷え・その他（））） □生理前に調子が悪い（胸が張る・いらいら・落ち込む・頭痛・むくみ・肩こり・その他（ □避妊相談））（ピル・緊急避妊・月経移動） □性病検査 □子宮がん検診最近の子宮がん検診はいつですか？（） □卵巣検診 □子宮頸癌ワクチン □風疹ワクチン □ブライダルチェック □産後ケア ◎ 生理について最近の月経はいつありましたか？（）その前の月経は？（）さらにその前の月経は？（） ①初経は（歳頃） ③月経周期は（不純・順調 ②閉経された方（最後の月経は → ④持続期間は（ ⑤量は（少ない・普通・多い）日周期）日間）歳頃） ⑥生理痛は（ひどい・普通・ない）鎮痛剤を飲んでいますか？飲む飲まない ◎病気手術について □ 特に無いある（以下回答） □ 手術の経験がある □ 薬や注射にアレルギーがある □ 喘息がある □ 他にお持ちの病気 □ 何か薬を飲んでいる病名（）（歳の時病院で）または以前あった ◎当院を知った理由（複数回答可能） □知人の紹介 □チラシ □看板 □ホームページ（インターネット） □通りがかり □その他