利用日名月日（病児保育室）前男/女生年月日/体重問診票兼連絡票平成家庭での様子体温熱平熱 . ℃ 時 . ℃ 日目今朝時 . ℃ 解熱剤頓服 □使用した（座薬等 □使用せず朝のせき鼻水吐き気嫌日生（歳ヶ月）, 主症状㎏ □良い □ｸﾞｽﾞｸﾞｽﾞ □悪い午後 □良い □ｸﾞｽﾞｸﾞｽﾞ □悪い午前）：午前午後解熱剤 □使用した（：）投薬者（））投薬等 □内服した（：）投薬者（） □内服した（：）投薬者（） □多い □少ない □ない時睡排体（ｺﾝｺﾝ･ｺﾞﾎｺﾞﾎ･ｾﾞｰｾﾞｰ･ｹﾝｹﾝ) 間眠泄温 □多い □少ない □ない 8 食事・水分などその他 □ない日から最後の嘔吐（痢機 □内服せず □ある（下： □内服した（内服薬月病児保育室での様子昨夜内服等年 9 回）日時頃） 10 □ない □ある（日から回/日） 11 今日は（尿発疹回軟・泥状・水様） 12 □多い □普通 □少ない 13 □ない □ある（食事日から）夕食 □普通 □少ない朝食 □普通 □少ない水分 □多い □普通 □少ない機嫌 □良い □ｸﾞｽﾞｸﾞｽﾞ □悪い睡眠 □良い □悪い与薬依頼（：～ □ない □ある食前・食後・（粉末（包）・： 14 15 16 17 ） 18 ＊排泄…○尿・●便 ≪今日の保育看護≫ ）：シロップ食欲・水分・その他（溶かす・ねる・そのまま外用薬・その他（痙攣の有無（あり）保育における配慮：安静・安心感・楽しむ（場所・遊び・友達））なし）期待感・その他（抗痙攣薬使用の有無（ありなし）「あり」の方で痙攣をおこしたのはどんな時でしたか（熱が出たとき・熱がない時・泣いたとき）最後に痙攣をおこしたのはいつですか（年月日ごろ）今日の緊急連絡先℡：お迎え予定時間（： ☆緊急時の診察などについて）病気に対する配慮：熱・咳・喘鳴・鼻汁・便性・発疹・痛み与薬方法痙攣入室（）母・父・祖父母（）連絡先℡：・承諾いたします・承諾いたしません署名：）