投票用紙及び不在者投票用封筒の請求書兼宣誓書
私は、平成２７年４月２６日執行の徳島市議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該当する見込
みでありますから、不在者投票を
において行いたいので、
事実に相違ないことを宣誓し、投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。
該当する理由を、次の１から５のいずれかに○をして下さい。
１
仕事、学業、その他（
）に従事
２
用事、レジャー等のため、他の市区町村又は投票区域外に外出、旅行、滞在
３
病気、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
４
交通至難の島、その他の地で居住、滞在
５
住所移転のため、他の市区町村に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成２７年
月
日
氏
明治
大正
生年月日
昭和
平成
名
年
月
性
男・女
日生 別
選挙人名簿
に記載され
ている住所
〒
送
付
先
様方
電話番号
徳島市選挙管理委員会委員長
事務処理欄
殿

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請 求 書 （兼宣誓書）

《 記 載 例 》

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