（期日前投票事由に該当する旨の宣誓書）公選法施行令第４９条の８
宣
誓
書
私は、平成２７年４月２６日執行の徳島市議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該当
する見込みです。
該当する理由を、次の１から５のいずれかに○をして下さい。
１
仕事、学業、その他（
）に従事
２
用事、レジャー等のため、他の市区町村又は投票区域外に外出、旅行、滞在
３
病気、負傷、出産、身体障害者等のため歩行困難
４
交通至難の島、その他の地で居住、滞在
５
住所移転のため、他の市区町村に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成２７年
月
日
氏
明治
生年月日 大正
昭和
平成
名
性
年
月
日生 別 男・女
徳島県徳島市
現 住 所
選挙人名簿
に記載され
ている住所
※現住所と異なる場合のみ記載すること
徳島市選挙管理委員会委員長 殿
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