（期日前投票事由に該当する旨の宣誓書）公選法施行令第４９条の８ 宣 誓 書 私は、平成２７年４月２６日執行の徳島市議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該当 する見込みです。 該当する理由を、次の１から５のいずれかに○をして下さい。 １ 仕事、学業、その他（ ）に従事 ２ 用事、レジャー等のため、他の市区町村又は投票区域外に外出、旅行、滞在 ３ 病気、負傷、出産、身体障害者等のため歩行困難 ４ 交通至難の島、その他の地で居住、滞在 ５ 住所移転のため、他の市区町村に居住 上記は、真実であることを誓います。 平成２７年 月 日 氏 明治 生年月日 大正 昭和 平成 名 性 年 月 日生 別 男・女 徳島県徳島市 現 住 所 選挙人名簿 に記載され ている住所 ※現住所と異なる場合のみ記載すること 徳島市選挙管理委員会委員長 殿 事務処理欄
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