交付番号 交付月日 受領月日 投 票 区 項 名簿番号 事 由 不 在 者 投 票 宣 誓 書 （ 兼 請 求 書 ） 私は、浦幌町長選挙・浦幌町議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 次の１から５のいずれかに○を付して下さい。 １ 仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭等に従事 ２ １以外の用事又は事故のため、投票区の区域外に外出・旅行・滞在 ３ 疾病、負傷、出産、身体障がい等のために歩行困難 刑事施設等に収容 ４ 交通至難の島等に居住・滞在 ５ 住所移転のため、他の市町村に居住 上記は、真実であることを誓い、あわせて投票用紙等の交付を請求します。 平成２７年 ４月 日 氏 名 現 生年月日 住 大正･昭和･平成 所 選挙人名簿に記載されている住所 投票しようとする市区町村名 十勝郡浦幌町字 年 月 日
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