交付番号
交付月日
受領月日
投 票 区
項
名簿番号 事
由
不 在 者 投 票 宣 誓 書 （ 兼 請 求 書 ）
私は、浦幌町長選挙・浦幌町議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。
次の１から５のいずれかに○を付して下さい。
１
仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭等に従事
２
１以外の用事又は事故のため、投票区の区域外に外出・旅行・滞在
３
疾病、負傷、出産、身体障がい等のために歩行困難
刑事施設等に収容
４
交通至難の島等に居住・滞在
５
住所移転のため、他の市町村に居住
上記は、真実であることを誓い、あわせて投票用紙等の交付を請求します。
平成２７年 ４月
日
氏 名
現
生年月日
住
大正･昭和･平成
所
選挙人名簿に記載されている住所
投票しようとする市区町村名
十勝郡浦幌町字
年
月
日