請 求 書 （兼宣誓書） 県選挙 私は、平成２７年４月１２日執行の神奈川県議会議員選挙及び神奈川県知事選挙の 当日、次の不在者投票の理由に該当する見込みです。 なお、併せて投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 〔理由（該当する理由の□にチェックをいれてください。）〕 □仕事、学業、その他（ ）に従事 □用事、レジャー等のため、他の市区町村又は投票区域外に外出、旅行、滞在 □病気、負傷、出産、身体障害等のため歩行が困難 □住所移転のため、他の市区町村に居住 上記は、真実であることを誓います。 平成２７年 月 日 茅ヶ崎市選挙管理委員会委員長 現 住 所 電話番号 選挙人名簿に記載 されている住所 電話番号 生 年 月 日 様 〒 （ ） 〒 茅ヶ崎市 （ ） 明治 大正 昭和 平成 年 月 日 選 挙 人 氏 名 （現住所以外の場所に投票用紙等の送付を希望 される場合に送付先を記載してください。 ） 〒 事務処理欄 投 不在者投票に出向く予定の市区町村 票 区 名 簿 の 表 示 （施設で投票する場合は施設名を記載してください。 ） 市・区・町・村名（施設名） 不在者投票事務 窓 口 ・ 郵 便 処理票（B カー 本 人 ・ 代 理 ド）への記載 等
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