請 求 書 （兼宣誓書） 私は、平成27年4月26日執行の開成町長選挙・開成町議会議員選 挙の当日、次の期日前投票の理由に該当する見込みです。 なお、併せて投票用紙の交付を請求します。 〔理 □ □ □ □ 由（該当する理由の□に✓を記入してください。） 〕 仕事、学業、その他（ ）に従事 用事、レジャー等のため、他の市区町村又は投票区域外に外出、旅行、滞在 病気、負傷、出産、身体障害等のため歩行が困難 住所移転のため、他の市区町村に居住 上記は、真実であることを誓います。 平成 ２７ 年 月 日 開成町選挙管理委員会委員長 殿 選挙人名簿 に記載され ている住所 フ リ ガ ナ 選挙人氏名 明 大 昭 平 生 年 月 日 －事務処理欄－ 投 票 治 正 和 成 年 日 ※こちらには記入しないでください。 区 名簿の表示 全 理由 月 町長 １ 町議 ２ ３ ４ 点・代 57
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