請
求
書
（兼宣誓書）
私は、平成27年4月26日執行の開成町長選挙・開成町議会議員選
挙の当日、次の期日前投票の理由に該当する見込みです。
なお、併せて投票用紙の交付を請求します。
〔理
□
□
□
□
由（該当する理由の□に✓を記入してください。） 〕
仕事、学業、その他（
）に従事
用事、レジャー等のため、他の市区町村又は投票区域外に外出、旅行、滞在
病気、負傷、出産、身体障害等のため歩行が困難
住所移転のため、他の市区町村に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成
２７
年
月
日
開成町選挙管理委員会委員長
殿
選挙人名簿
に記載され
ている住所
フ
リ
ガ
ナ
選挙人氏名
明
大
昭
平
生 年 月 日
－事務処理欄－
投
票
治
正
和
成
年
日
※こちらには記入しないでください。
区
名簿の表示
全
理由
月
町長
１
町議
２
３
４
点・代
57