交付番号
交付月日
受領月日
期
日
投 票 区
前
投
項
票
名簿番号 事
宣
誓
由 到着時刻
書
私は、浦幌町長選挙・浦幌町議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。
次の１から５のいずれかに○を付して下さい。
１
仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭等に従事
２
１以外の用事又は事故のため、投票区の区域外に外出・旅行・滞在
３
疾病、負傷、出産、身体障がい等のために歩行困難
刑事施設等に収容
４
交通至難の島等に居住・滞在
５
住所移転のため、他の市町村に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成２７年 ４月
生年月日 明治･大正･昭和･平成
氏 名
現
日
住
所 十勝郡浦幌町字
選挙人名簿に記載されている住所
同
上
年
月
日