交付番号 交付月日 受領月日 期 日 投 票 区 前 投 項 票 名簿番号 事 宣 誓 由 到着時刻 書 私は、浦幌町長選挙・浦幌町議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 次の１から５のいずれかに○を付して下さい。 １ 仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭等に従事 ２ １以外の用事又は事故のため、投票区の区域外に外出・旅行・滞在 ３ 疾病、負傷、出産、身体障がい等のために歩行困難 刑事施設等に収容 ４ 交通至難の島等に居住・滞在 ５ 住所移転のため、他の市町村に居住 上記は、真実であることを誓います。 平成２７年 ４月 生年月日 明治･大正･昭和･平成 氏 名 現 日 住 所 十勝郡浦幌町字 選挙人名簿に記載されている住所 同 上 年 月 日
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![高知県議会議員選挙不在者投票請求書[123KB/pdf]](http://s1.expydoc.com/store/data/005742936_1-e6b8f53b487aa38f7039e12627047531-250x500.png)
