うことで急性冠閉塞を避ける試みをされていた（２９４）純な病変を対象としているにもかかわらず、そーを付けた操作性の悪いものであり、比較的単バイスは、バルーンの先端に硬いガイドワイヤくの循環器科医師の興味を集めた。その頃のデ状動脈に対して経皮的冠動脈形成術を行い、多のであった。ＰＣＩ後、強力に抗凝固療法を行離の出現は、本質的に避けることのできないも軸機方序向はに、伸プ展ラさーせクるにと亀い裂うをも生のじでさあせり１）、、血血管管を解長が問題となった。バルーンによる冠動脈拡張の塞である ! 急性冠閉塞 " が高頻度で起こることＩ後２４時間以内に、治療部位に血栓性の急性閉１９７７年にＰＣＩの適応の拡大が、初めてヒトの冠うちに、バルーン拡張によるＰＣＩでは、ＰＣ虚血性心疾患：が、それでも頻度は５ ∼ １０％とされていた。の成功率は高いものではなかった。その後、操作性のよいガイドワイヤーを用いた Gruentzig 式のシステムが開発されることにより、 over-the- 蛇行の強い血管や末梢病変にも治療が可能とな wire り、経皮的冠動脈インターベンション︵ＰＣＩ︶の適応は拡大していった。適応が拡大していくＰＣＩの変遷藤井健一 CLINICIAN ’11 NO. 596 30 バーされ、急性冠閉塞の発生頻度が激減した。とにより、バルーン拡張で生じた血管解離はカ 31 である。ステントを冠動脈病変内に留置するこ９０年代に登場したデバイスが冠動脈ステント窄と急性冠閉塞の問題を解決するために、１９が３５ ∼ ５０％と高いことが報告された。この再狭製剤の先行投与後に行うの CLINICIAN ’11 NO. 596 認識が支２）配に的おいでてあ、っ少た量。のしかし、１９９９年 elastic recoil 験３）まやたＢ、Ｅ１Ｎ９Ｅ９Ｓ１Ｔ年Ｅ頃ＮにＴ行試わ験４）れとたいＳっＴたＲ大Ｅ規Ｓ模Ｓ無試有効性が再評価され、いわゆる tissue plasminogen 作為試験によって、限局性病変に対するステン現象や末梢塞栓の問として認識されるようになってきた。一方、ＰＣＩ後に生じる PACT study 題は、再灌流療法後の梗塞サイズ、心機能、生 rescue PCI 命予後を規定する因子であり、その解決を目指 activator して血栓吸引カテーテルや末梢保護デバイスな facilitated PCI ど新たなデバイスが登場してきた。しかしなが no-reflow ら、末梢保護デバイスに関しては、数多くの大や内膜平滑筋増殖による再狭窄率バルーンによる血管形成術のみでは、直後のは認められず、以来両者は相容れないものとの冠動脈ステントの登場の併用療法について検討がなされたが、有用性は、血栓溶解療法とバルーン拡張によるＰＣＩとその地位を競っていた。１９８０年代後半にの頻度が高く、従来行われていた血栓溶解療法にまで広がっていたが、ＰＣＩ後の急性冠閉塞この頃のＰＣＩの適応は、急性心筋梗塞患者急性心筋梗塞に対するＰＣＩの課題残されたままになっている。急性心筋梗塞に対するＰＣＩは、今後も課題が前に行うことが推奨されるにとどまっており、例において、用手血栓吸引療法をバルーン拡張用性は証明されず、現在では、急性心筋梗塞症規模臨床試験で有用性が検討されたが、その有（２９５）ワーファリンによる抗凝固療法の投与なしでもトは高圧で拡張されることにより、ヘパリンや拡因張は不不良十で分あなる抗こ凝と固を療示法しでた５）は。なそくの、後ス、テスンテトンのされたステントを評価し、ステント血栓症の原脈を直接観察できる血管内超音波を用いて留置いては、いずれのデバイスも再狭窄予防についすることが試みられたが、大規模臨床試験にお脈形成術︵ＥＬＣＡ︶、などのデバイスで解決クトミー︵切除術︵ＤＣＡ︶、高速回転式経皮経管アテレ結果として生じる。その後も方向性冠動脈粥腫に組織として増殖するという血管の修復反応の膜から平滑筋細胞が遊走し、細胞外器質ととも（２９６）︶、エキシマレーザー冠動であった。彼は、冠動い問題となった。この問題に対して、大きな貢症トの血頻栓度症もの１０頻 ∼ 度１５は％４と ∼ 高１０率％でとあ高りく、、無出視血で性き合な併再狭窄は、ステント留置により傷害を受けた中ステント治療のアキレス腱とされたステント薬剤溶出性ステントの登場献をしたのが Colombo ステント血栓症の発生頻度を１％以下に低下さ Rotablator せることが証明され、さらにチエノピリジン系ピリン、ヘパリン、ワルファリン、デキストラステント血栓症である。当時は予防のためアス頃、新たな問題として浮き彫りになったのが、の再狭窄率が低下することも証明された。そのト留置によって、急性期の急性冠閉塞や遠隔期たト病。病変変、、さ再ら狭に窄は病慢変性に完ま全で閉急塞速病に変拡、が静っ脈てグいラっフその後、ステントの適応は多枝病変やびまん性にでま、でス抑テえンるトこ血と栓が症可の能発で生あ頻る度とを証０明・さ５れ％た６）程。度の抗血小板薬をアスピリンに追加投与することこのような強力な抗凝固療法を行ってもステンンなどの強力な抗凝固療法が推奨されていたが、 CLINICIAN ’11 NO. 596 32 わるところがなく、極めてユーザーフレンドリされ、また手技的には従来のステント留置と変験の結果でも長期の安全性および有用性が証明るデバイスであるが、これまでの大規模臨床試で、ステント留置後の過度な修復反応を抑制す抑制作用を有する薬剤をコーティングすることＥＳ︶である。ＤＥＳは、ステントに細胞増殖の大部分を占めるのが、薬剤溶出性ステント︵Ｄくなった。その頃登場し現在もＰＣＩデバイスこすことが報告されてからはあまり使用されな遅らせるだけで、数年後に遅発性の再狭窄を起されたが、結局は血管の修復反応のプロセスをたため、欧米を中心に２０００年頃盛んに使用放射線療法が開発され、一定の効果をもたらし治療部位に長時間放射線照射を行う、冠動脈内冠動脈治療後の血管修復反応を抑制するために、法とはなり得なかった。１９９０年代後半には、症の発生頻度も高く、一般的に受容される治療ての有効性を証明することができず、また合併ても数年後には臨床使用可能になることが期待ロッパを中心に治験が進んでおり、本邦においに生体に吸収される生体吸収性ステントもヨーめている。また、ステント自体が薬剤の放出後ポリマーが欧米では認可され臨床に使用され始て薬剤放出後に生体内に吸収される生体吸収性うところにあるが、現在、ステントに塗布されこの遅発性ステント血栓症をいかに防ぐかとい遅断発す性る血と栓ス症テでンあトる７）に。血Ｐ栓ＣがＩ付の着今す後るの、課い題わはゆ、る瘤形成が起こることが原因で、抗血小板薬を中リマーに対するアレルギー反応の結果、冠動脈することと、薬剤溶出後に血管壁に残存したポが増殖せず、長期にわたり血管内で金属が露出修復反応を抑制するため、ステント周囲に組織的なものである。ＤＥＳの課題は、過度に血管％と低く、これまでのデバイスと比べると画期ている。実臨床でもＤＥＳの再狭窄率は４ ∼ ５ーなデバイスであり、臨床の場で広く用いられ 33 CLINICIAN ’11 NO. 596 （２９７）循環器内科 Baughman, KL., et al. : Transluminal coronary angioplasty of postmortem human hearts. Am. J. Cardiol., 48, 1044 1047(1981) Ross, AM., et al. : A randomized trial comparing primary angioplasty with a strategy of short-acting thrombolysis and immediate planned rescue angioplasty in acute myocardial infarction : the PACT trial. PACT investigators. Plasminogen-activator Angioplasty Com- 講師︶ patibility Trial. J. Am. Coll. Cardiol., 34, 1954 1962 (1999) Fischman, DL., et al. : A randomized comparison of coronary stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. N. Engl. J. Med., 331, 496 501(1994) Serruys, PW., et al. : A comparison of balloonexpandable stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. N. Engl. J. Med., 331, 489 495(1994) Colombo, A., et al. : Intracoronary stenting without ∼ anticoagulation ∼ accomplished ∼ with intravascular ∼ ultrasound guidance. Circulation, 91, 1676 1688 (1995) Schomig, A., et al. : A randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary-artery stents. N. Engl. J. Med., 334, 1084 1089(1996) McFadden, EP., et al. : Late thrombosis in drug-eluting coronary stents after discontinuation of antiplatelet therapy. Lancet, 364, 1519 1521(2004) 34 CLINICIAN ’11 NO. 596 （２９８） ∼ ∼ ︵兵庫医科大学病院 ∼ ６）７）されている。１）文献２）３）４）５）