両側腕頭静脈狭窄症に対し経皮的血管形成術が奏功した1例

透析会誌 44(6)1589∼ 594,2011
症例報告
両側腕頭静脈狭窄症に対し経皮的血管形成術が奏功した 1例
1
水野真理
3
中島葉子
2
榎本伸 …
高崎
北村
北井
智卓真
1
樋口輝美
3
石田恵美子
3
瀬戸口晴美
2
2
上国寛朗
也
3
3
也
志村暁人
5 大川恵里奈
希
1 知久正明4 斎藤
4 安藤英之4
山崎俊男
穎
1
2
3
博鳳会敬愛病院腎臓内科同臨床工学± 同放射線科同循環器内科4
1
日本大学医学部附属板橋病院腎臓内分泌内科 5
キーワード :両倶1腕頭静脈狭窄症,経皮的血管形成術 (PTA),Stent留置,血液透析
要旨〉
〈
症例は 61歳 ,男性中糖尿病性腎症による末期慢性腎不全にて 2005年 3月より血液透析を導入され,同年 4月に
左前腕に機骨動脈と機側皮静脈による内シヤントを作製された.その後他院にて維持血液透析を受けていたが
2007年 7月頃より左上肢の浮腫が出現し,症状増悪したため,静脈高血圧症の診断にて 2008年 1月内シャント開
鎖術を施行され,同時に右前腕に新たに内シャントを作製された.その後 "高度の顔面浮腫と右上肢の腫脹が出現
し,シャント管理を含め 2010年 3月当院紹介転院となる.転院後・著しい顔面と上肢の腫脹を認め,頸部から前胸
部にかけて高度の側副血行路の出現と,頭重感り鼻開感などを訴えた82010年 4月右上肢の内シヤントによる静脈
高血圧症を疑い血管造影を施行したところ,右腕頭静脈に長さ約 30 mmの 90∼ 99%狭窄を認め,バルーン拡張術
とステント留置術による経皮的血管形成術 (PTA)を施行した.その後 ,顔面の腫脹と側副血行路の原因の一つと
して左中心静脈の開塞および狭窄も考慮し,左上肢からの静脈造影を施行したところ,左腕頭静脈にも長さ 50mrn
の 99%狭窄を認めたためバルーン拡張術とステント留置術による PTAを施行した.その後顔面と上肢の腫脹は改
善し,頭重感,鼻閉感等の臨床症状も消失した.両側腕頭静脈狭窄に対する PttAの報告は本症例が初めてであり
臨床的に有用な治療であると考えられた
,
,
.
Percutaneous transium:nal angioplasty in the treatment of bilatera:
brachiocephaiic vein stenos:s in hemodialysis patient
丁erumi Higuchil,Mari Mizunol,丁 omoya Takasaki2,HirOaki Ueda2,Erniko ishida3,Yoko Nakashima3,
丁akuya Kitamura3,Akito Shirnura3,Harumi Setoguchi3,shinichi Enomoto2,Maki Kitai5,
Erina Okavval,丁 oshio Yamazakil,Masaaki Chiku4,satOshi Saito4 and Hideyuki Ando4
Divislon of Nephrology,Keiai HOspitall;Division Of Clinical Engineer,Keiai Hospita12;Divislo■ of Radiology,Keiai
Hospita13:]Division of(Cardiology, Keiai I‐ Iospita14:lDivision of Nephrology and EndOcrinology, Departinent of
Medicine,Nihon lUniversity School of〕 √edicine5
Key wOrds:bilateral brachiocephalic vein stenosis, percutaneous transluminal angioplasty, stent placement,
hemodialysis
(Abstract〉
A 61-year― old maie patient began tO receive hemodialysis due to end‐ stage renal disease in diabetic
nephropathy and an arte百 ovenous istuia(AVF)was estabiished in the:eft forearm in March 2005.丁
he paゼ ent
received hemodialysis at another hospital and then swe‖ ing ofthe ieft upperiimb appeared around Juiy 2007.The
patient was diagnosed as having venous hypertension and unden″ entiigation of the AVF because of vvorsen:ng
symptoms and an AVF was s:rnultaneousiy established in the right fOrearm in January 2008.丁
hereafter swe‖ ing in
the face and right upper extrernity edema progressed,the patient was referred to our hospitalin March 2010。 After
the patient was transferred,significant facial edema and swe‖
〒 173-0036東京都板橋区向原 3-10-23
博鳳会敬愛病院腎臓内科
Higuchi Tel:03T3973-381l Fax:03-3530-3030 E― mall i thiguchiOkeiai… hospital.ip
受付日 :2011年 1月 20日 .受理目 :2011年 3月 2日〕
〔
樋口輝美
Terun■ i
ing of the upper extrernity were noted along vvith the
590
樋口ほか :両側腕頭静脈狭窄の 1例
appearance of coliateral circulation in the anterior chest and neck,丁 he patient compiained of heaviness in the
head and nasai obstruction口 AngiOgraphy was peFfOrrned due to suspicion of venous hypertens:on in the right AVF
and tight stenosis for a length of 30 Fnnl Was demonstrated in the right brachiocephaiic veinD ttherefore,
percutaneous transluminal angioplasty(PttA)with bal10on angioplasty and stent placernent was performed.Left
central vein stenosis or occlusion was aiso considered as one of the causes of facia: edemac Angiography
demonstrated 990/。 stenosis for a length of 50 rnm in the left brachiocephalic vein.丁
herefore,we perforrned PttA
by ba‖ oon angioplasty and stent placement on the left side as we‖ "Thereafter,facial edema and upper extrernity
edema improved,and ciinical symptOms such as the heaviness of the head and nasal obstruction disappeared.
This paper is the first repOrt of PTA for bilateral brachiocephalic vein stenoses,and PttA by ba‖
oon angioplasty
and stent placement was cOnsidered a usefui treatment in th:s case3
れ転院となる
.
85。 3kg,体温
,血圧 168/96 mmHg,脈拍数 78回 /分 (整 ),
顔部は著しく腫大しており,左右の頸部および前胸部
初診時現症 :身長 185 cm,体重
緒
36.2℃
血液透析患者にとって良好な vascular accessを維
持することは,必須条件であり,また近年高齢者 ,糖
に皮静脈の怒張を認めた。左上肢の腫脹傾向を認め
尿病性腎症による導入の増加に伴い,vascular access
の狭窄・閉塞などの内シャント合併症も増えている。
右上肢は著しく腫脹していた。
Interventionalな手法の一つである経皮的血管形成術
い,経皮的血管形成術
(percutaneous transluminal angioplasty:PTA)が導
,
治療経過 :2010年 5月 13日右中心静脈狭窄症を疑
(PTA)目的にて血管造影を施
行した。右腕頭静脈において約 30 mmの 90∼ 99%狭
も中心静脈の閉塞 ,狭窄は深亥Jな合併症の一つである
窄を認めた。また血流は逆向性に内頸静脈へと流れ
鎖骨下静脈から腋宙静脈への逆流も認め,静脈のull副
が,これらに対しての PTAは Glanzら 1)によって報告
血行路の増生も認めた (図
入され,シャント修復術の選択肢が拡がった。なかで
2-l①
されて以来 ,その有用性が数多く報告されている
.
今回,両側の腕頭静脈の狭窄が原因で,著しい顔面
,
1)。
PTAに関しては,以
下のごとく行った。右前腕の内シャント部より長さ 3
cmの
6 Fr.シースを挿入しヘパリン 1,000単位使用
と上肢の腫脹を認め, さらに鼻閉感 ,頭重感などをき
し,0.018 inchガイドワイヤー単独では病変部を通過
たしたため,それぞれの病変に PTAを施行し,著明
するのが困難だったため,Judkins JR4を併用し病変
な改善を認めた症例を経験したので報告する
部を通過させた。 10
.
linぴ
症
)ba11。
Ster“
on catheter(Boston scientiic)でバルーン
10 mm径で長さ 39 mmの Wall‐
scientiic)を留置した.さらに上記の
拡張を行い,その後
例
stent°
患者 :61歳 ,男性
mm径で長さ 40 mmの
(Boston
バルーンカテーテルにて追加拡張を行った。PTA後
.
主訴 :顔面腫脹 ,左上肢腫脹 ,鼻閉感 ,頭重感
.
の血管造影では内頸静脈は造影されず ,ほとんどの血
既往歴 :糖尿病 ,高血圧症
家族歴 :特記すべきことなし。
流は腕頭静脈から_L大静脈へと流れていた。また術前
現病歴 :2004年より糖尿病性腎症による慢性腎不全
中,治療後に合併症は特に認めなかったc
.
に認められた側副血行路の消失を認めた (図 2).治療
PTA後か
にて他院外来にてフォローアップされていたが ,2005
ら顔面の腫脹と右上腕の腫脹は軽快したが ,顔面の腫
年 3月腎機能の急激な増悪を認め,血液透析導入とな
脹が全体に及び,左上肢も軽度の腫脹を呈していたこ
る、血液透析導入後 ,左前腕に撓骨動脈と撓側皮静脈
と,また鼻閉感 ,頭重感等を訴えていたことなどから
による内シャントを作製された。その後他院にて維持
左中心静脈狭窄症も今回の臨床症状の原因の一つと考
透析を受けていたが ,2007年 7月頃より左上肢の浮腫
え,その後左中心静脈狭窄の疑いにて血管造影を施行
が出現し,次第に症状が増悪したため,静脈高血圧症
した。旧内シャント血管の撓側皮静脈より血管造影を
の診断にて 2008年 1月内シャント閉鎖術を施行され
施行したところ,左腕頭静脈は約 50
た。同時に右前腕に新たに撓骨動脈と撓側皮静脈によ
を認め ,複雑な静脈の側副血行路を認めた (図
,
mmの 99%狭窄
3).
る内シャントを作製された。その後左上肢の浮腫は軽
PTAは右内シャントからのアプローチと同様に,長
快傾向になるも。高度の顔面浮腫と右上肢の浮腫も出
さ 3cmの 6 Fr.シースを挿入し,ヘパリン 1,000単位
現し,シヤント管理を含め 2010年 4月当院に紹介さ
を使用し,今回も 0.018 inchガイドヮイヤー単独では
樋口ほか :両側腕頭静脈狭窄の 1例
﹄
計
一
・
・
‐
・
鷺
図
1
The angiograrn shows 90% stenosis of the
図 3 The angiogram shows tte severe stenosis of
length of 30 rnm in the right brachiocephalic
the length Of 50 rnm in the left brachiocephalic
vein and a complex collateral circulatione
vein. 丁he blood was fiowing into the right
internaliugular vein in retrograde,aiso showed
proliferation of venous col:aterals.
は十分であり,PTA前の血管造影で認められていた
複雑な領1副血行路は消失した (図
4)。
その後の経過と
して ,顔面の腫脹は改善し,左右の上肢の腫脹はほぼ
消失し,また鼻閉感り頭重感等も消失した。また臨床
症状の改善とともに精神面において ,術後より発語が
非常に多くなり,明るくなったという面は特筆すべき
点と思われた。
Ⅱ.考
察
ギー
︲
︲
血液透析患者の内シャント合併症として静脈高Jttl圧
:
堪
i
,…
区12
症があ tデられる.静脈高血圧症は静脈狭窄・閉塞部の
J・
‐
末梢側の四肢に腫脹 ,浮腫 ,発赤 ,疼痛などが出現す
る病態であり,その一つに鎖骨下静脈 ,腕頭静脈など
毎
再
の中心静脈の狭窄・閉塞がある.中心静脈の狭窄ある
いは閉塞の発生頻度についての報告では,報告者に
L=
よって異なるが,血管造影上 8°/0から 40%と比較的多
丁he angiogram after PTA shows the disap“
pearance of reflux into the internaliugular vein
い合併症である7,8,17-20,しかし中心静脈狭窄が認め
and the coHateral vein.
られても全例が治療の対象となるわけではない。臨床
症状として,静脈高血圧症の症状が出現し,その原因
病変部を通過できなかったため,Judkins JR4と
0。
018 inchガイドワイヤーを併用し病変部を通過させ
た。 10 mnl径で長さ 40
法としては,外科的バイパス手術 ,経皮的血管形成術
rrlrrlの Sterlinge ba1loon cath‐
eter(Boston Scientiic)でバルーン拡張を行いその後
として血管造影上明らかな狭窄所見を呈した時に治療
の対象者となる,一般的に中心静脈狭窄に対する治療
,
PTAがあり,PTAの面ではバルーン angiOplasty,ス
10 mnl径で長さ 49 mmの Wallstente(Boston scien―
テント留置術があげられる。日本透析医学会よる慢性
tiic)を留置し,上記のバルーンカテーテルで追加拡
血液透析用バスキュラーアクセスの作製および修復に
張を行った。PTA後の血管造影では腕頭静脈の拡張
関するガイドライン
21)で
は静脈高血圧症を呈する中心
樋口ほか :両側腕頭静脈狭窄の 1例
592
ほうがよいかのはっきりとしたコンセプトは得られて
いない。これまでの外科的治療と PTAを比較した検
討では,繰り返し PTAを施行した 1年間存率は 63%
から 86%であり,外科的治療の場合 (外科的治療群で
75%から 88%)とくらべて有意な差は得られなかった
22-2→
.しかし外科的治療の場合 ,全
と報告されている
身麻酔 ,開胸術といったより侵襲性の高い治療となり
,
また当然のことながら入院での治療が必要となる.患
者への侵襲性の面および外来での治療が可能という面
からは血管内治療のほうが優れていると思われる。し
かし血管内治療では繰り返しの治療が必要となること
鶴
が多いため医療経済の面ではさらなる検討が必要であ
ると思われる。
これまでの中心静脈に対する血管内治療における
,
バルーン angiOplastyとステント留置に関する開存率
に関する報告を検討した.バルーン angiOplasty単独
図14 丁he angiograrrl after PttA shows the dilated
群の 1年間の初期開存率は
brachiocephalic vein and disappearance of a
complex co‖ ateral circulation.
者
4,10,H,M,D,20に
10%から 52%と報告
よって差異はあるが,十分なものとは
いえない。一方 ,ステント留置群の 1年間の初期間存
静脈狭窄症に対する治療は,外科的再建術も可能だが
低侵襲なステント留置を含めたインターベンション治
率も 11%から 70%,2次開存率は 46%から 100%と報
4∼ 6謁 ,9,2‐ 5,25,20。
またバルーン単
告者によって異なる
療を優先させてもよいとしている。またインターベン
独群とステント留置群とを比較した studyによると
ション治療や外科的治療の適応とならないような高度
612"と
,明らかな
開存率に有意差があったという報告
の静脈高血圧症に対しては,そのアクセスを開鎖して
有意差を認めなかったという報告がある
,
,
4,H,1詢
.しか
対 ullに新たなアクセスを作製するのがよいとしてい
Dは両群間で有意差は認めな
しこれらの中で Kimら
る。本症例においては,2007年 7月頃より左上肢の浮
かったものの,ステント留置はバルーン angiOplasty
腫が出現し,次第に症状が増悪し,2008年 1月に静脈
単独では残存狭窄を認めた caseにのみ行っており
本当の意味での比較にならないとも報告している。
高血圧症の診断にて内シャント閉鎖術を施行されてい
,
る。また当院初診時の 2010年 4月の時点で,左右の
また中心静脈の狭窄例と末梢静脈 (内シャント)に
頸部および前胸部に皮静脈の怒張を認めていた`左腕
頭静脈狭窄の発症時期については不明だが ,内シャン
対するバルーン angiOplastyにおいて,中心静脈の狭
ト閉鎖術施行時 (2008年 1月 )には静脈高血圧症の症
窄例で,有意に再狭窄例が多かったとの報告があ
2,3,2η
る
.Davidsonら
2つ
は血管内超音波検査
(intra‐
状が完成されており,左内シャント作製時期である
vascular ultFaSOund:IVUS)による検討で,末梢血管
2005年 4月から閉鎖術施行時までの間に徐々に病変
にくらべ中心静脈のバルーン angioplasty後で高頻度
が進行していった可能性が高いと思われる.また左内
に elasuc recoilが観察されたとしている。そのため中
シャント閉鎖術を施行しているが ,その際の血管造影
心静脈の血管内治療では,バルーン angiOplasty単独
の所見等も存在しないため,日本透析医学会のガイド
2)の
ライン
,インターベンション治療や外科的治療の
より,ステント留置あるいは atherectomyが有用では
,
適応とならないような高度の静脈高血圧症であったか
どうかは不明である。しかし当院は,血管内治療が可
能な施設であり,今回の左腕頭静脈狭窄の同程度の狭
窄
(約
50 mm長の 99%狭窄)としたら,一度は PTA
を施行したと思われる。
一方,長期的な予後
(開存率)の面から,バ
イパス
術を含めた外科的治療がよいのか,バルーン anglo‐
plastyをはじめステント留置術を含めた血管内治療の
ないかと示唆した。われわれも IVUSによる検討で
末梢血管の内シャント狭窄の PTAの拡張のメカニズ
,
ムは伸展 (stretch)と血管の解離であることを報告し
ている"。一方 ,Oderichら "は ,末梢の静脈狭窄に対
するステント留置より中心静脈狭窄に対するステント
留置の方が開存率はよかったと報告している。それら
一ン angiOplasty後の carly recoilが
のことから,バルヽ
強い症例においてはステント留置が強く推奨されると
a)で
考えられる。日本透析医学会のガイドライン
も中
樋回ほか :両側腕頭静脈狭窄の 1例
593
心静脈狭窄症に対する治療は,PTAが第一選択とな
においては,患佃Iのシャント肢の腫脹が主な症状とし
るが ,ステントの留置は elasdc recoilが認められる病
変への適応が好ましいと報告している。本症例におい
て現れるが ,両領1の頸部から胸部にかけての毛細血管
の拡張 ,および顔部の腫脹などを呈した点などは,わ
て,左右の腕頭静脈狭窄症に対しバルーン angiOplas‐
れわれの報告と類似する。今後 ,両側の頸部から胸部
ty後にステント留置術を施行した。バルーン angiO‐
にかけての毛細血管の拡張 ,顔部の腫脹などを里する
plasty後の血管造影にて,elastic recOilが認められた
透析患者がいれば両側の深部静脈の狭窄・閉塞症を疑
ためである。ただし,今後 recOilの程度を計渓1し ,把
握した上でステント留置の有無を考慮する必要がある
い,積極的にエコー検査 ,血管造影等の検査を施行す
べきである。しかし実際にはそのような検査治療を独
と考える◆中心静脈狭窄症例において recOilが強く出
自で行える施設は限られており,今後病診連携あるい
現する症例と,そうでない症例が存在するメカニズム
は病病連携をはかるネットワークの構築が必要である
は明らかではなく,今後の検討が待たれる。またステ
と思われる。
ント留置例における再狭窄のメカニズムも明らかでは
今回,両側腕頭静脈狭窄症を呈した血液透析患者に
ないが ,われわれが IVUSを使用して報告した,人工
バルーン angiOplastyとステント留置により,静脈高
血管内,お
血圧症の症状が著明に改善した患者を経験したので
よび末梢血管でのステント内の新生内膜の
29,30。
著しい増殖所見はそれに関与する可能性がある
,
,
若干の文献的考察を加え報告した。
今後 ,再狭窄の予防のための内服および drug deliv‐
ery stentなどの開発が待たれる。
本症例において,非シャント肢である左腕頭静脈狭
窄症に対し PTAを施行した。右腕頭静脈狭窄症に対
し PTAを施行後 ,右上腕の腫脹は軽快したが ,顔面
文献
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Sclafani SJA:Dialysis access istulas:treatment of
stenoses by translurlinal angioplasty」 Radiology 152:
637-642,1984
の腫脹が全体に及び,左上肢も軽度の腫脹を呈し,左
2)Beathard GA:PeFCutaneous angioplasty in the
右の頸部および前胸部に皮静脈の怒張を認めた点 ,お
treatntent of vascular access stenoslse Kidney lnt 42:
よび鼻閉感,頭重感等を訴えていたことなどから,左
1390-1397.1992
中心静脈狭窄症も今回の臨床症状の原因の一つと考
3)Kovalik EC,Newman GE,Suhocki NP,Knelson N/1,
え,PTAを施行した。その後の経過として,顔面の腫
Schwab SJ:100rrection of central venous stenoses:
脹は改善し,左右の上肢の腫脹もほぼ消失し,臨床症
use of angioplasty and vascular Wallstentso Kidney lnt
45: 1177-1181,1994
状としての鼻閉感 ,頭重感等も消失した。結果として
4)Quinn SF,Schuman ES,Demlow TA,Standage BA,
非シャント肢であるが ,今回の症 Fljの症状に左腕頭静
Ragsdale JW, Green CS,Sheley RC:Percutaneous
脈狭窄症も関与していた可能性が高いと考えられた。
translurrlinal angioplasty versus endovascular stent
下肢の深部静脈血栓症の際は下大静脈フイルター留置
placement in the treatment of venous stenoses in
などの肺塞栓症の予防の治療が主体となり,血管拡張
patients undeFgOing hemodialysis:internlittent re‐
sults.Jヽ raSC Interv]Radio1 6:851-855,1995
術を施行しない症例が多い。当然のことながら,鎖骨
下静脈をはじめとした中心静脈の狭窄・閉塞 rlJにおい
ても血栓性閉塞が疑われる場合 ,肺塞栓の予防がメイ
ンとなり,血管内治療を施行するなら,血栓吸引療法・
血栓溶解療法が主体となる。術前の超音波検査,造影
CT,MRI検査 ,血管造影検査といった慎重な検索が
必要である。
これまで,透析患者の両側中心静脈狭窄症・閉塞症
に対しての血管内治療に関しては,Murasatoらの報
m)が
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Kikeri D, Harker LA, Allen RC:Central venous
ぁる。その報告によると,対象となった患者は
stenosis in the hemodialysis patient:incidence and
胸郭形成術後で両側の中心静脈閉塞を呈し,外科的手
efttcacy of endovascular treatrrlente Cttdiovasc Stlrg
告
術は high riskであり,血管内治療は有用な治療であ
ると報告している。その患者の中心静脈閉塞は過去の
肺結核の手術既往が関与しており,われわれの case
とは異なる。通常 ,片側のみの中心静脈狭窄・閉塞症
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樋口ほか :両側腕頭静脈狭窄の 1例
594
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