小児慢性特定疾患（慢性腎疾患）医療意見書（平成年度）紹介小児慢性特定疾患医療受診券交付申請目的新規（新規診断・転入注１ ) ）継続、再開、変更様式第２号−２受給者番号ふりがな男女患者氏名尼崎市住所発病平成年年０２慢性腎疾患月頃初診日月（満電話番号平成疾患群生年月日平成年 − − 月日日歳） ICD( ) ネフローゼ症候群の場合は、裏面も記入してください。備考疾患名既往歴及び家族歴：現在の症状平成年月日注２ ) の身長 cm、体重 kg、血圧／診断の根拠となった主な検査等の結果（数値等を用いて具体的に記入、継続の場合は現在の状況）該当するものに○をつけ、必要な場合（）に記入してください。血尿：無・有（肉眼的血尿、／視野）注３) 蛋白尿：無・有（ mg/dl）（ g/day）注３ ) 血清：総蛋白（ g/dl）アルブミン（ g/dl）注３ ) クレアチニン（ＢＵＮ（ mg/dl）総コレステロール（ mg/dl）ＩｇＡ（ mg/dl）、Ｃ３（ mg/dl）腎エコー：未実施・実施（特記すべき所見：無・有腎生検：未実施・実施（所見重症の場合は、裏面の重症患者認定意見書も記入してください。その他の現在の主な所見等合併症（無・有 mg/dl））））経過（これまでに行われた主な治療、主な検査等の結果）該当するものに○をつけ、必要な場合（）に記入してください。薬物療法：未実施・実施（ステロイド薬・免疫抑制薬・抗凝固薬・抗血小板薬・アルブミン製剤・降圧薬・その他）腹膜・血液透析：未実施・実施泌尿器外科的手術：不要・必要腎移植：未実施・実施１つに○印：治癒・寛解・改善・不変・再発（今後の治療方針回）注４ )・悪化・死亡・判定不能学校生活管理指導表の指導区分：A・B・C・D・E （幼児も同様の基準に準じる）治療見込期間入院平成年月日から平成年月日通院平成年月日から平成年月日（月上記のとおり診断する平成年医療機関所在地名称月回）科日医師氏名印注１）転入の場合は、転入前の都道府県・指定都市・中核市名を記入してください。注２）新規は初診時または診断時の計測値、継続は直近のものを記入してください。注３）ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群の場合は、４週間のステロイド終了時の結果を記入してください。注４）頻回に再発するネフローゼ症候群の場合は、半年間に再発した回数を記入してください。注５）低身長を伴う慢性腎不全で成長ホルモン治療を要する場合は「成長ホルモン治療用意見書（初回、継続）」を添付してください。注６）この医療意見書は、医療保険の診療情報提供料の対象となります。ネフローゼ症候群については、下記にも記入してください。病型（下記１∼５に○を記入してください。）１先天性２頻回再発型（直近の再発年月：平成年月、平成年３ステロイド抵抗型（ステロイド投与期間：平成年４いずれでもない５不明月、平成月∼ 年年月、平成月年月）日）（留意事項）１．ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群の場合は、４週間のステロイド終了時の結果を、表面の「診断の根拠となった主な検査等の結果」に記入してください。２．ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群の継続症例と再開（再発）症例については、腎生検により詳細な診断を行い、巣状糸球体硬化症、慢性腎症、I g A腎症など病型を区別してください。小児慢性特定疾患重症患者認定意見書該当するものの○記入欄に○を付けてください。１．小児慢性特定疾患に付随して発現する傷病により、下記に掲げる症状のうち、１つ以上が長期間（概ね６ヶ月以上）継続すると認められる。（因果関係について記入してください。）対象部位症状の状態眼両眼の視力の和が 0.04 以下のもの視力（右：（矯正聴器両耳の聴力のレベルが 100 デシベル以上のもの聴力レベル（右：ﾃﾞｼﾍﾞﾙ、左：）左 ○記入欄（矯正））ﾃﾞｼﾍﾞﾙ）両上肢の用を全く廃したもの両上肢の全ての指を基部から欠くもの上肢両上肢の全ての指の機能を全く廃したもの一上肢を上腕の 2 分の 1 以上で欠くもの一上肢の用を全く廃したもの両下肢の用を全く廃したもの下肢両下肢を足関節以上で欠くもの１歳以上の児童において、腰掛け、正座、あぐら、横すわりのいずれもができないもの体幹・脊柱１歳以上の児童において、臥位又は座位から自力のみでは立ち上がれず、他人、柱、杖、その他の器物の介護又は補助によりはじめて立ち上がることができる程度の障害を有するもの一上肢及び一下肢の用を全く廃したもの肢体の機能四肢の機能に相当程度の障害を残すもの ※ 小児慢性特定疾患と上記「症状の状態」との因果関係についての意見２．１．に該当しない場合であって、以下の項目に該当する。該当項目血液透析又は腹膜透析（CAPD、持続携帯型腹膜透析も含む）を行っているもの ○記入欄