北九州市栄養管理報告書 （ ５ ・１１ 月分 ） （病院、介護老人保健施設、介護老人福祉施設） 平成 年 月 日 北九州市長 様 施設名 所在地 〒 ℡ 設置者又は管理者職氏名 印 北九州市健康増進法施 行細則第７条の規定により、次のとおり栄養管理状況を報告します。 １ 施 設 の種 類 １ 病院 ２ 介護 老人保健施設 ３ 介護老人福祉施設 ２ 栄養管理部門の 理念・方針・目標 □無 □有 （ ３ 一 日 あたりの給 食 数 朝食 ） 昼食 その他 （ ） 夕食 合計 ４ 一 人 一 日 あたり 食材料費 常食 一般食 特別食 その他（ ） 合計 （円 ） ５ 給与栄 養目標量の設定 □無 □有 □有 ６ 栄 養 マネジメント の実 施 状 況 栄養・食事 計画の評価 関連職種 との連携 ７ 栄養指導 方法 給与栄養量の 設定 □無 身体状況の 把握 栄養・食事 計画の策定 （ ）種 類 【設定年月日】 年 月 【微量栄養素の設定】 □無 日 □有（ ）種類 【体格指数（BMI）の把握】 □無 □有 （ 一部・全員） 【アルブミン値の測定】 □無 □有（一部・全 員） 【給与栄養量（エネルギー）の決め方】 １ 性、年 齢、身 長、体 重、身 体活 動レベル等 をもとに算 出し、決めている。 ２ 食事摂 取基準の摂取目安 量を用いている。 ３ その他（ ） 【微量栄養素の設定】 □無 □有 【個人の喫食量 の把握】 □無 □有（頻度、方法 【身体状況の把 握（体重、血液検査等）】 □無 □有（頻度、方法 【クリニカルパス】 □無 □有 【ＮＳＴ】 □無 □有 【褥瘡委員会】 □無 □有 【その他】 （ 種類 回数 人数 集団 回 人 個別 人 ） ） ） ８ 健康・栄養情報の提供 【献立の栄養成 分表示】 □未実施 □実施 【その他の情報提 供 （栄養メモ・ポスター等） 】 □未実施 □実施（内容 ） ①給与 栄養 目標 量 ９ 栄養素 名 ②実施 給与 栄養 量 （ エネルギー kcal たんぱく質 ｇ 脂 質 ｇ 炭 水 化 物 ③食品構成（ｇ） 10 食 品 名 生 物 練製品 魚介類 小 魚 ｇ 乾 物 カルシウム mg 鶏 肉 鉄 mg 豚 肉 Ａ ビタミン 肉 類 μｇ その他の肉 Ｂ １ mg 卵 類 Ｂ ２ mg Ｃ 牛 乳 類 mg 乳 乳製品 食 物 繊 維 ｇ 緑黄色野菜 食塩相当量 ｇ その他の野菜 炭水化物エネルギー比率 ％ 乾燥野菜 野菜類 たんぱく質エネルギー比率 ％ 野菜漬物 脂肪エネルギー比率 ％ 一般食 □未実施 □実施 （ 毎月・報告月のみ ） 特別食 □未実施 □実施 □未実施 □実施 さつまいも じゃがいも その他のいも類 【評価方法】 １ 個別ヒアリング ２ アンケート ３ 全体の残食調査 ４ その他（ 果実類 柑橘類 その他の果実 米 ） □未実施 □実施 （ ）回 14 給食 関係会 議 □未実施 □実施 （ ）回 15 従事者の研修 【実施方法】 １ 独自で実施 （ ）回 ２ 他で実施する研修会に参加 （ 16 特記事項 乾物 藻 類 いも類 13 テーマ献立 （行事 食等） □未実施 □実施 生物 きのこ類 11 給与栄養目標量に対する実施給与栄要量の評価 12 献立内容の 評 価 ④純使用量（ｇ） ）食 パン 小麦粉 製 品 穀 類 生麺 乾麺 小麦粉 大麦雑穀 大 豆 みそ ）回 大豆 製品 豆 類 油揚 豆腐 その他 その他の豆 類 油脂類 種実類 砂 糖 17 作成者職氏名 砂 糖 ジャム その他（ ） その他（ ） ※７、８、１１∼１６については、報 告 月 までの半 年 間 （５月 報 告 の場 合 は１２月 ∼５月 、１１月 報 告 の 場合は６月 ∼１１月）の状況について記入する（回数や人数は、半年間の合計数を記入する）。
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