22 告⽰番号内分泌疾患平成（　）年度⼩児慢性特定疾病　医療意⾒書受給者番号 (　）　新規登録・　継続　・転⼊ ( 転出地︓　)　ふりがな患者男・⼥⽒名出⽣都道府県※1 出⽣体重現在の⾝⻑※2 ．　cm 発病　平成　年　⽉　⽇　( 満　歳） g 現在の体重※2 30 ⾼ゴナドトロピン性性腺機能低下症出⽣週数．　kg ⺟の⽣年⽉⽇年　⽉　頃⼤分類病名⽣年⽉⽇在胎　週昭和平成年　⽉　⽇初診⽇年　⽉　⽇細分類病名 65 63及び64に掲げるもののほか、⾼ゴナドトロピン性性腺機能低下症具体的な疾患名該当するものに○をつけ、必要な場合（　）に記載 1.臨床所⾒⾝⻑・体重の測定⽇（　年　⽉　⽇）現在の⾝⻑（　） SD 現在の体重（　）現在の症状⼆次性徴（Tanner分類）外性器発育（男⼦のみ）乳房発育（⼥⼦のみ）陰⽑発育（男⼥とも）（　Ⅰ　・　Ⅱ　・　Ⅲ　・　Ⅳ　・　Ⅴ　）（　Ⅰ　・　Ⅱ　・　Ⅲ　・　Ⅳ　・　Ⅴ　）（　Ⅰ　・　Ⅱ　・　Ⅲ　・　Ⅳ　・　Ⅴ　） SD 発現時の年齢（発現時の年齢（発現時の年齢（）））歳歳歳（（（）か⽉）か⽉）か⽉ 2.検査所⾒っ診断の根拠とな継続申請の場合は現在の状況を記載 LHRH負荷試験 LH基礎値（　） µIU/mL　FSH基礎値（　） µIU/mL　hCG負荷試験テストステロン基礎値（　） ng/dL FSH負荷試験 E2 基礎値（　） pg/mL その他の参考となる⾎液検査（　未実施　・　実施　→ 所⾒︓ ⾻年齢た主な検査等の結果 LH頂値 FSH頂値（　） µIU/mL　（　） µIU/mL　テストステロン頂値（　） ng/dL E2 頂値（　） pg/mL ）検査⽇（　年　⽉　⽇）（　）歳（　）か⽉画像所⾒頭部CT・MRI 腹部CT・MRI 腹部超⾳波検査（　未実施　・　実施　→ 所⾒︓ （　未実施　・　実施　→ 所⾒︓ （　未実施　・　実施　→ 所⾒︓ ）））嗅覚検査（　未実施　・　実施　→ 所⾒︓ ）遺伝⼦検査（　未実施　・　実施　→ 所⾒︓ ） 3.その他の所⾒その他の現在の所⾒など合併症（　なし　・　あり　→　詳細︓　） 4. 経　過現主在ななまど治で療の薬物療法など（　なし　・　あり　→　補充療法　・　機能抑制療法　・　他の薬物療法　・　運動制限　・　⼿術予定あり　・　術後　） 5. 今後の療法⽅針就学・就労現状評価治療⾒込期間 1. 就学前　2. ⼩中学校（通常学級・　通級　・　特別⽀援学級）　3. 特別⽀援学校（⼩中学部　・　専攻科を含む⾼等部） 4. ⾼等学校（専攻科を含む）・⾼等専⾨学校　・　専⾨学校/専修学校など　5. ⼤学（短期⼤学を含む）　6. 就労（就学中の就労も含む） 7. 未就学かつ未就労　8. その他（　）⼀つに○印　︓　治癒　・　寛解　・　改善　・　不変　・　再発　・　悪化　・　死亡　・　判定不能⼩児慢性特定疾病重症患者認定基準に該当︓ しない　・　する　・　不明⼈⼯呼吸器等装着者認定基準に該当︓ しない　・　する　・　不明⼊院年　⽉　⽇　から　年　⽉　⽇　まで通院年　⽉　⽇　から　年　⽉　⽇　まで　（　⽉　回　）上記の通り診断します。平成　年　⽉　⽇医療機関名および所在地医師名科⼩児慢性特定疾病指定医番号 1212-1.0.1 印 ※2 ※1 現出在生の都身道長府・県現は在母の子体健重康は手小帳数に点記 1 載位さまれでて記い入る出生した際に出生届を提出した住民票の所在地を記入