様式第２号の０９平成年月日小児慢性特定疾患(血友病等血液･免疫疾患)医療意見書（宛先）旭川市長医療機関の所在地・名称印 ○ 医師氏名次のとおり、診断します。新規（新規診断・転入）・継続・再開男生年昭和女月日平成フリガナ患者氏名年月（満患者住所年月頃初昭和診平成年月日電話番号既往歴疾患群日発昭和歳）病平成家族歴０９血友病等血液･免疫疾患疾患名注１）ＩＣＤ（）現在の症状：該当するものに○をつけ、必要な場合は自由記載してください。発熱（血尿（出血斑（その他（有有有・・・無無無）））鼻出血（貧血（脾腫（有有有・・・無無無）））関節痛（黄疸（腫瘤（有有有・・・無無無）））易感染性（発疹（血管腫（有有有・・・無無無））））診断の根拠となった主な検査等の結果（数値等を用いて具体的に記載、継続の場合は現在の状況）該当するものに ○ をつけ、必要な場合（）に記載してください。Ｈｂ（ g/dl）ＲＢＣ（ＷＢＣ（ /μ l、好中球網赤血球（ ‰）出血時間（第Ⅷ因子（％）第 Ⅸ 因子（ＬＤＨ（Ｉ U/l）ＢＵＮ（ＩｇＧ（ mg/dl）ＩｇＡ（ＰＡ－ＩｇＧ（ ng/10 7 cells）白血球機能検査：未実施・実施血小板機能検査：未実施・実施細胞表面抗原検査：未実施・実施骨髄検査：未実施・実施 ×10 4 /μl）Ｈｔ（％）Ｐｌｔ（ ×10 4 /μl）％、好酸球％、リンパ球％、単球％）分）ＰＴ（秒）ＡＰＴＴ（秒）％）血清間接ビリルビン（ mg/dl） mg/dl）直接Ｃｏｏｍｂｓ試験（＋・－） mg/dl）ＩｇＭ（ mg/dl）フェリチン（ ng/ml）Ｆｅ（ μ g/dl）（所見）（所見）（所見）（所見）その他の現在の主な所見等（経無・有）過（これまでに行われた主な治療、主な検査等の結果）血栓症の既往：無・有入院加療を要する感染症：無・有（年３回以上・３回未満・年間延べ３か月以上）（１つに ○ 印：治癒・寛解・改善・不変・再燃・悪化・死亡・判定不能）今後の治療方針該当する治療法に ○印：補充療法・Ｇ－ＣＳＦ療法・除鉄剤・抗凝固療法・ステロイド薬・免疫抑制薬抗腫瘍薬・再発予防法・造血幹細胞移植・腹膜透析・血液透析治療見込期間（入院及び通院）平成年月日から平成年月日 ※今回承認期間（入院及び通院）平成年月日から平成年月日 ※ 注１）プロテインＣ、プロテインＳ欠乏症は、活性値を明記してください。【記載に当たっての留意事項】１本書は、疾患群ごとに作成しており、複数の疾患に共通した検査項目等を列記していることから、必ずしも全ての項目を記載する必要はありませんが、その疾患の診断等に必要又は参考となる項目を記載してください。２ ※ 欄は記載しないでください。