業態調査表記入日コード№ ﾌﾘｶﾞﾅ代表者名会社名本社所在地〒 TEL FAX 店　名取引窓口店名および所在地〒 TEL 許可番号 FAX 大臣知事許可の有効期間特定許可年第一般月日～号年月日建設業の許可有取引窓口店許可業種無 ※建設業許可通知書及び最新の許可確認書・営業所一覧表を添付願います。資本形態会社情報１．個人２．法人（設立年月１．株式２．有限４．合名５．その他）年　月　日資本金弊社との取引に利用する金融機関名３．合資千円会社組金融機関名当座口　座№ 口フリガナ：普通口座名義：千円決完成工事高算 ( 売上高 ) 期千円千円記入ご担当課名記入ご担当者氏名〃電話番号安田電機暖房株式会社　業態調査表 FM-209(3) 自社員構成技術者技能関係要員職種主な下請作業員構成作業員機械人機械工人機械工人電気人電工人電工人管人配管工人配管工人設計人溶接工人溶接工人人とび工人とび工人人土工人土工人人その他人その他人人小計人合　計人小計人社　員　合　計名称能力等数量名称能力等数量主要機械器具安全衛生管理機構安全衛生安全衛生選任者１．安全管理者雇入時健康診断１．実施雇入時安全衛生教育１．実施労　災　保　険作業員の福祉（名称１．あり１．実施３．安全衛生管理者２．未実施労災保険番号（）２．未実施事業所整理番号）２．未実施事業所番号）２．未実施保険会社名）２．未実施１．実施（雇　用　保　険１．実施（１．実施２．衛生管理者２．なし２．未実施健　康　保　険労災上積保険）（安田電機暖房㈱記入欄評価項目評価ランク　(該当するものをチェック) (評価項目が該当なき場合は項目欄に斜線のこと) 依頼事項の遂行能力(施工能力)があるか有ると思われる無いと思われる依頼事項に見合った技術者が在籍しているか在籍と思われる不在と思われるピーク時の動員力はあるか有ると思われる無いと思われる自主的な安全活動を実施しているか実施していると思われる未実施と思われる備考新規取引可所属長否新規取引依頼者認印安田電機暖房株式会社　業態調査表 FM-209(3)