様式第２号発行した場合は、保険薬局に対して申請中であることを連絡して下さい。本意見書を作成・発行した医療機関は、その控えを必ず保管し、治療見込期間として記載した期間の治療について、市からの結果通知があるまで診療報酬請求等につき配慮願います。また、院外処方せんを 09 年度）豊中市小児慢性特定疾患(血友病等血液・免疫疾患)医療意見書兼療育指導連絡票（平成）、負担者番号新規（新規診断、転入注１） 5 2 2 7 6 0 1 1 前医療機関名(医療機関変更のみ記入) 前回の受給者番号医療機関変更･追加、継続前回の承認期間ふりがな（）氏名－患住〒所豊中市者被保険者証等記の記号･番号号重症・疾患群年生年月日昭和平成月日～平成年月年月日日生（満歳）保健所コード一般昭・平入院平成通院平成平成 1.本人 2.家族番保険者番号号身体障がい者手帳の有無 09 血友病等血液・免疫疾患疾患名発病治療見込期間 ※承認期間男女平成年年年年種 ICD コード( 月頃月月月有（初診日日～平成日～平成日～平成級）・無 ) 昭・平年年年月月月分類番号年日日日月日通院予定回数（年・月回）現在の症状（該当するものに〇をつけ、必要な場合は自由記載して下さい）発熱 (有､無 )、鼻出血 (有､無 )、関節痛 (有､無 )、易感染性 (有､無 ) 血尿 (有､無 )、貧血 (有､無 )、黄疸 (有､無 )、発疹 (有､無 ) 出血斑 (有､無 )、脾腫 (有､無 )、腫瘤 (有､無 )、血管腫 (有､無 ) その他 ( ) 診断の根拠となった主な検査等の結果（数値等を用いて具体的に記載、継続の場合は現在の状況） ≪該当するものに〇をつけ、必要な場合（）に記載して下さい。≫ Hb( g/dl、左の値の持続性：無・有 )、 RBC( × 10 ４ /μ l、左の値の持続性：無・有 )、４ Ht( %)、 Plt( × 10 /μ l) WBC( /μ l、好中球 /μ l、好酸球 /μ l、リンパ球 /μ l、単球 /μ l) 網赤血球( ‰ )、出血時間 ( 分 )、 PT( 秒 )、 APTT( 秒）第Ⅷ因子( %)、第 Ⅸ 因子 ( %)、血清間接ビリルビン( mg/dl) LDH( IU/l)、 BUN( mg/dl)、直接 Coombs試験 (＋・－ ) IgG( mg/dl)、 IgA( mg/dl)、 IgM( mg/dl) PA-IgG（ ng/10 ７cells）、フェリチン ( ng/ml)、 Fe( μ g/dl) C蛋白活性 ( %)、 S蛋白活性 ( %) 注２）白血球機能検査：未実施、実施（所見： ) 血小板機能検査：未実施、実施（所見： ) 細胞表面抗原検査：未実施、実施（所見： ) 骨髄検査：未実施、実施（所見： ) その他の現在の主な所見等：合併症（無、有 ) 経過（これまでに行われた主な治療、主な検査等の結果）血栓症の既往：無、有入院加療を要する感染症：無、有（年３回以上､３回未満､年間延べ３ヶ月以上）（１つに○印：治癒、寛解、改善、不変、再燃、悪化、死亡、判定不能）今後の治療方針該当する治療法に ○ 印：補充療法、 G-CSF療法、除鉄剤、抗凝固療法、ステロイド薬、免疫抑制薬、抗腫瘍薬、再発予防法、造血幹細胞移植、腹膜透析、血液透析上記の通り診断する注３）医療機関機関コード所在地年月日名称医療機関印医師氏名㊞注１）転入の場合は、転入前の都道府県･指定都市･中核市名を記入して下さい。注２）プロテインＣ、プロテインＳ欠乏症の場合は、活性値を明記して下さい。注３）継続申請以外の場合、医療意見書作成日ではなく、診断確定日を記入して下さい。重症患者認定意見書欄（意見欄に○印をつけ、下欄に署名押印して下さい。） 1 小児慢性特定疾患を主たる要因として、下記に掲げる症状のうち、1 つ以上が長期間（概ね 6 か月以上）継続すると認められる場合。対象部位症状の状態意見欄眼眼の機能に著しい障がいを有するもの両眼の視力の和が 0.04 以下のもの聴器聴覚機能に著しい障がいを有するもの両耳の聴力レベルが 100 デシベル以上のもの両上肢の機能に著しい障がいを有するもの両上肢の用を全く廃したもの両上肢の全ての指の機能に著しい障がいを有す両上肢の全ての指を基部から欠いているものるもの両上肢の全ての指の機能を全く廃したもの上肢一上肢を上腕の 2 分の 1 以上で欠くもの一上肢の機能に著しい障がいを有するもの一上肢の用を全く廃したもの両下肢の機能に著しい障がいを有するもの下肢両下肢の用を全く廃したもの両下肢を足関節以上で欠くもの体幹・脊柱両下肢を足関節以上で欠くもの 1 歳以上の児童において、体幹の機能に 1 歳以上の児童において、腰掛け、正座、あぐら、横すわりのい座っていることができない程度又は立ちずれもができないもの又は、臥位又は座位から自力のみでは立上がることができない程度の障がいを有ち上がれず、他人、柱、杖、その他の器物の介護又は補助によりするものはじめて立ち上がることができる程度の障がいを有するもの身体の機能の障がい又は長期にわたる安静を必要とす肢体のる病状が、上記と同程度以上と認められる状態であっ機能て、日常生活の用を弁ずることを不能ならしめる程度の一上肢及び一下肢の用を全く廃したもの四肢の機能に相当程度の障がいを残すものもの 2 1 に該当しない場合であって、各疾患群に関して以下の項目に該当する場合疾患群該当項目悪性新生物転移又は再発があり、濃厚な治療を行っているもの慢性腎疾患血液透析又は腹膜透析（CAPD、持続携帯腹膜透析を含む）を行っているもの慢性呼吸器疾患気管切開管理又は挿管を行っているもの慢性心疾患人工呼吸管理又は酸素療法を行っているもの先天性代謝異常知能指数 20 以下、又は 1 歳以上の児童において、寝たきりのもの神経・筋疾患発達・知能指数 20 以下、又は 1 歳以上の児童において、寝たきりのもの慢性消化器疾患気管切開管理又は挿管を行っているもの意見欄上記の通り診断する医師氏名㊞＊該当する場合のみ、必ず医師の直筆の署名及び表面で使用した印鑑の押印をして下さい。療育指導連絡票欄 (左欄の該当する項目に○をつけ、必要に応じて右欄に自由記載して下さい。) 療養上の問題点など保健所で行ってほしい指導等豊中市長・家庭看護指導食事・栄養指導歯科保健指導福祉制度の紹介精神的支援学校との連絡家族会等の紹介保健所長様上記の通り連絡する医師氏名㊞＊必ず医師の直筆の署名及び表面で使用した印鑑の押印をして下さい。