※この用紙は、健診機関発行の領収書を紛失した場合に必要となります。なお、証明料につきましては、申請者の自己負担 となります。 様式第２号 里帰り等妊婦一般健康診査 実施状況等証明書 平成 健診機関 年 月 所 在 地 名 称 開設者等氏名 連絡先電話番号 日 印 妊婦一般健康診査について、下記のとおり実施したことを証明します。 住 所 受 フ 診 氏 名 連 絡 先 電 話 番 号 者 リ 出 ガ 産 ナ 日 － － 平成 年 月 日 出産・出産予定 領収金額 健診年月日 ＊ 保険適用 外の妊婦 健 康 診査につ いて記入 ＊健 診 には、妊 娠 判 定 は 含 まないこと ＊保 険 適 用 外 の 妊婦健康診査料 （妊婦支払額） を 記 入 。保 険 適 用 分 （ 一 部 負 担金 ） 及 び健 診 以 外 の費 用 は除 くこと。 基本的な妊婦健診 (尿 検 査 ・血 圧・診 察 ） の実施状況 受診票使用有無 ＊受 診 票 等 を使 用 している場 合 につ いては、受 診 票 の発 行 市 と券 の種 別 （ ○回 目 、 ○券 など） を 記 載 し て く ださ い。 平成 年 月 日 円 実施 ・ 未実施 無 ・ 有（ 市／ 平成 年 月 日 円 実施 ・ 未実施 無 ・ 有（ 市／ 平成 年 月 日 円 実施 ・ 未実施 無 ・ 有（ 市／ 平成 年 月 日 円 実施 ・ 未実施 無 ・ 有（ 市／ 平成 年 月 日 円 実施 ・ 未実施 無 ・ 有（ 市／ 平成 年 月 日 円 実施 ・ 未実施 無 ・ 有（ 市／ 平成 年 月 日 円 実施 ・ 未実施 無 ・ 有（ 市／ 平成 年 月 日 円 実施 ・ 未実施 無 ・ 有（ 市／ 平成 年 月 日 円 実施 ・ 未実施 無 ・ 有（ 市／ 平成 年 月 日 円 実施 ・ 未実施 無 ・ 有（ 市／ 平成 年 月 日 円 実施 ・ 未実施 無 ・ 有（ 市／ 平成 年 月 日 円 実施 ・ 未実施 無 ・ 有（ 市／ 平成 年 月 日 円 実施 ・ 未実施 無 ・ 有（ 市／ 平成 年 月 日 円 実施 ・ 未実施 無 ・ 有（ 市／ ※ 妊娠判定時の診療及び保険診療は含みせん。 回 目 票 ・券 ） 回 目 票 ・券 ） 回 目 票 ・券 ） 回 目 票 ・券 ） 回 目 票 ・券 ） 回 目 票 ・券 ） 回 目 票 ・券 ） 回 目 票 ・券 ） 回 目 票 ・券 ） 回 目 票 ・券 ） 回 目 票 ・券 ） 回 目 票 ・券 ） 回 目 票 ・券 ） 回 目 票 ・券 ） 備考
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