重症なARDS患者に対する腹臥位療法茨城県厚生連総合病院水戸協同病院救急部・集中治療部阿部智一先生監修腹臥位療法の効果 • 仰臥位に比べて酸素化の改善に有効 • VILI(Ventilator-induced lung injury)の予防に有効 • これらの生理学的な利点があるにも関わらず、患者のアウトカムを改善しないメタ分析*では、重度の低酸素血症がある患者の生存者では、仰臥位に比べ、腹臥位で有意な改善が見られた。 * Minerva Anestesiol 2010; 76: 448–54 Intensive Care Med 2010; 36: 585–599 そこで • 今回の文献・・・重症ARDS患者に対して、早期に腹臥位療法を開始する事は、患者の死亡率を改善するかどうか？方法１研究デザインと対象者研究デザイン：多施設共同前向き無作為比較研究研究場所：フランスの26のICUとスペインの1つのICU （5年以上日常的に腹臥位療法を実施している）対象者：466人の以下の条件を満たすARDS患者・36時間以上の人工呼吸管理・重症ARDS患者 – FIO2≧0.6 PEEP≧5cmH2O でP/F＜150 – 一回換気量6ml/PBW＊で管理 – 人工呼吸開始後12〜24時間で上記を満たす PBW＊: 予測体重方法２除外基準腹臥位実施の禁忌臨床状況 ① 頭蓋内圧＞30mmHgもしくは脳環流圧＜60mmHg ② 緊急手術や放射線治療が必要な大量喀血 ③ 15日以内に施行された気管手術や気管切開 ④ 15日以内の重症顔面外傷や顔面手術 ⑤ 深部静脈血栓治療開始から2日以内 ⑥ ペースメーカー挿入から2日以内 ⑦ 脊椎や大腿骨や骨盤の骨折 ⑧ 平均血圧65mmHg以下 ⑨ 妊婦 ⑩ 気胸に対する前胸部へのチェストドレーン留置 ① 肺移植 ② 体表面20％以上の熱傷 ③ 酸素療法やNIVが必要な慢性呼吸器疾患 ④ 生命予後が１年未満の疾患が既往にある ⑤ 研究登録前に24時間以上NIVを施行している呼吸の問題 ① 研究登録前のNO療法、almitrine bismesylateの使用、ECMO導入他の除外基準 ① 研究登録前からの終末期医療を受けている ② 30日死亡率が主評価指標となっている他の研究にすでに登録している ③ 以前に同じ研究に登録している ④ 研究登録前から腹臥位実施 ⑤ 未成年、法的に守られている ⑥ 家族が反対している ■詳細な除外基準が定められている方法４研究プロトコール研究プロトコール： • 全患者12〜24時間は状態の安定化を図り、腹臥位群と対照群に無作為割り付けされる • 人工呼吸器は従量式で一回換気量6ml/PBWで、 PEEP値は吸入気酸素濃度に合わせて変更＊し、プラトー圧が30cmH2Oを超えず、pH 7.20〜 7.45の範囲を維持 • 人工呼吸器離脱のプロトコールや、鎮静剤や筋弛緩剤の管理は両群同じ PEEP値の設定＊方法４介入方法腹臥位群： • 割り付けられた後、1時間以内に腹臥位をとり、少なくとも16時間は継続 • 生理学的データの測定は、①腹臥位実施直前、 ②実施後1時間、③腹臥位から仰臥位へ戻る直前、 ④仰臥位へ戻った4時間後に行われた • 腹臥位実施には３〜４人が必要となり、シーツを用いた方法で行う対照群 • セミファーラー位をとる • 生理学的データの測定は、6時間毎に行われた方法５腹臥位中止基準 • 酸素化の改善腹臥位療法終了後４時間経過してもPEEP10以下かつFIO20.6以下で、P/F 150以上 • 酸素化の悪化仰臥位時や、連続した前２回の測定に比べP/F が 20％以上の減少 • 合併症が発生予定外抜管、気管チューブの閉塞、喀血、心肺停止、心拍数低下、血圧低下、その他生命を脅かすような状況方法６成果指標 Primary end point 28日死亡率 Secondary end point 90日死亡率、抜管成功率、抜管成功までの期間、ICU滞在期間、合併症、NPPVの使用、気管切開の頻度、臓器不全がない期間、人工呼吸器設定、血液ガス所見、呼吸系メカニクス結果１患者特性対照群 • • 腹臥位群 SOFA score、血管作動薬、筋弛緩剤の使用以外は有意な差がなかった。腹臥位群で、対照群に比べ、重症度が低く、血管作動薬の使用患者が少なく、筋弛緩剤の使用患者が多かった。結果２介入前の呼吸状態両群間に有意な差は見当たらない１回換気量予測体重あたりの１回換気量呼吸回数プラトー圧コンプライアンス両群共にP/F ＜ 150 動脈血のpH 血漿中の重炭酸結果３腹臥位の実施 • 無作為割り付けされたあと、55±55分以内に最初の腹臥位を実施 • 患者一人当たり腹臥位セッションの平均的な実施回数は4±4回 • 腹臥位の平均継続時間は、17±3時間 • 腹臥位群に割り付けられた患者は少なくても一回は腹臥位を実施している • 腹臥位群の患者は、人工呼吸中の73％を腹臥位で過ごしている結果４成果指標①死亡率 • 28日、90日までの死亡率がそれぞれ、腹臥位群で有意に死亡率が低い • これらの死亡率をSOFAスコアで調整し、重症度の影響を除いても、腹外群で有意に死亡率が低い結果５成果指標②人工呼吸器離脱 90日の時点で抜管が成功した患者は、腹臥位群で有意に多い（腹臥位80.5％ vs 対照群65.0％） 28日あるいは90日までの時点で、人工呼吸器から離脱できた日数が、腹臥位群で有意に多い結果６ 90日までの生存曲線腹臥位群累積生存率対照群日数 • 腹臥位群では、生存率がなだらかに低下している • 対照群は、20日までに急速に生存率が低下し、その後腹臥位群と同様の低下を示している結果７有害事象チューブトラブルは、腹臥位群でやや多いが、有意差はない心肺停止の発生は、腹臥位群で有意に少ない結論 • 重度の低酸素血症のあるARDS患者において、早期に持続的な腹臥位療法を適応することで、28日と90日の死亡率を低下させる。私見など • 腹臥位のみならず対照群でも筋弛緩剤が8〜9割の患者で使用されており、日本の臨床（薬剤の種類？）とは少し異なるのかもしれない。 • 個人的な経験として、8時間程度の腹臥位は経験があるが、16時間以上の腹臥位は経験がなく、実施時の皮膚トラブル予防、口腔内の分泌物、嘔吐予防など実施中の管理について検討が必要。 • 腹臥位への方法、仰臥位への戻し方に関しては、本論文（http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1 214103）を検索すると動画でみることもできる（youtubeでも検索できた）。 • シーツを使用した前傾側臥位（３/４側臥位）であれば、完全側臥位よりもマンパワーも少なく実施可能であるが、完全側臥位と同等の効果があるという証拠はない。