Kidscasa Kinderopvang Inschrijfformulier Buitenschoolse Opvang Betreft aanmelding voor: O – Zeijen, BSO de Zeijerhoogte Persoonlijke gegevens van verzorger 1 Naam: dhr./mevr.* Voorletter(s): Adres: Postcode en plaats: Telefoon privé: __________________ Telefoon werk: mobiel: E-mail: (Dit e-mail adres wordt gebruikt om de facturen en overige correspondentie naar toe te sturen) BSN: ___________________________Geboortedatum: ________________________________ Persoonlijke gegevens van verzorger 2 Naam: dhr./mevr.* Voorletter(s): Adres: Postcode en plaats: Telefoon privé: _________________Telefoon werk: mobiel: E-mail: BSN: _________________________Geboortedatum: __________________________________ Gegevens Kind Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: M / V * BSN: Huisarts: Tel. Zorgverzekering: Nr. Evt. (medische) bijzonderheden: Aanmelding en plaatsing F 1.1.4.5 1/3 Kidscasa Kinderopvang & Peuterspeelzalen KOVA 29-10-2014 Bij nood waarschuwen (geen huisarts of verzorgers) Nood 1: Tel. Nood 2: Tel. Naam basisschool: Tel. Welk pakket wenst u? 51 weken pakket / 48 weken pakket/ 40 weken pakket/11 weken vakantie pakket Gewenste ingangsdatum: Gewenste plaatsing dagen Opvangtijden Voorschoolse opvang 07.30 - 08.30 uur Korte middag* 12.00 - 14.30 uur Korte middag** 12.30 - 14.30 uur Korte middag 14.30 - 17.30 uur Continu middag 14.30 - 18.30 uur Vakantie dag 07.30 - 18.00 uur Vakantie ochtend 07.30 - 13.00 uur Vakantie middag 13.00 - 18.00 uur Vervroegde opvang 07.00 - 07.30 uur Flexibele opvang ja / nee * alleen op maandag en vrijdag ** alleen op woensdagmiddag Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Indien ja, graag als bijlage gewenste opvang meesturen  Zijn er in overleg ook andere dagdelen mogelijk: Zo ja, welke dagdelen zijn uw tweede keus? ja / nee *  Bent u al eerder ingeschreven geweest bij Kidscasa ? ja / nee *  Zijn er uit uw gezin nog meer kinderen ingeschreven bij Kidscasa? Zo ja, naam broertje / zusje: Locatie/groep: ja / nee *  Dit kind neemt deel aan het reguliere inentingsprogramma: ja / nee * Bij inschrijving worden per kind administratiekosten in rekening gebracht. Aanmelding en plaatsing F 1.1.4.5 2/3 Kidscasa Kinderopvang & Peuterspeelzalen KOVA 29-10-2014 Doorlopende machtiging SEPA Naam: Kidscasa Kinderopvang B.V. Adres: Postbus 149 Postcode: 9300 AC Woonplaats: RODEN Land: Nederland Incassant ID: NL87ZZZ011305990000 Kenmerk machtiging: ………………………………………… ________________________________________________________________________________________ Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming om Kidscasa Kinderopvang B.V. doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens kinderopvang en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Kidscasa Kinderopvang B.V. Als u het niet eens bent met deze afschrijving, kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. ________________________________________________________________________________________ Naam : ……………………………………………………………………………. Adres : ……………………………………………..…….……………………….. Postcode : ……………………. Woonplaats: …….……………………………….. Land : ……………………………………………………………………………. Rekeningnummer (IBAN) : ……………………………………………….……………………………. Plaats en datum: ………………………………………… Handtekening: ……………………………………………… Alleen volledig ingevulde en ondertekende formulieren worden in behandeling genomen. Dit formulier retourneren aan: Kidscasa Kinderopvang, Postbus 149, 9300 AC Roden * doorhalen wat niet van toepassing is Aanmelding en plaatsing F 1.1.4.5 3/3 Kidscasa Kinderopvang & Peuterspeelzalen KOVA 29-10-2014