Inschrijfformulier Madelief Kinderopvang Wilt u weten of u recht hebt op een tegemoetkoming in de kosten van kinderopvang. De hoeveelheid van de kinderopvangtoeslag is afhankelijk van uw inkomen en van het aantal kinderen dat naar de opvang gaat. Graag willen we voordat u uw kind aanmeldt, controleert of u recht heeft op kinderopvangtoeslag. Dit doet u via de website www.toeslagen.nl. U kunt dan een proefberekening maken, waaruit blijkt of u recht heeft op de kinderopvangtoeslag. Graag uw keuze aankruisen voor de gewenste vestiging: Admiraal de Ruijterweg 436 Jan van Galen straat 56-58 Graag uw keuze aankruisen uit onderstaande opties: Ik heb recht op kinderopvangtoeslag en wil mijn kind aanmelden bij Madeliefkinderopvang Ik heb volgens een berekening via www.toeslag.nl waarschijnlijk geen recht, maar wil mijn kind aanmelden Gegevens ouders/verzorgers Ouder / verzorger 1 Ouder / verzorger 2 Achternaam* ______________________________ ....... ________________________________ Voorletters* ______________________________ ....... ________________________________ Geslacht* man / vrouw** man / vrouw** Adres* ______________________________ ....... ________________________________ Postcode* ______________________________ ....... ________________________________ Woonplaats* ______________________________ ....... ________________________________ Telefoonnummer thuis* ______________________________ ....... ________________________________ Telefoonnummer mobiel* ______________________________ ....... ________________________________ e-mail adres* ______________________________ ....... ________________________________ Burgerservicenummer* ______________________________ ....... ________________________________ Werkgever ______________________________ ....... ________________________________ Telefoonnummer werk ______________________________ ....... ________________________________ Gegevens kind Kind 1 Kind 2 Voornaam ______________________________ ....... ________________________________ 1 Achternaam ______________________________ ....... ________________________________ (verw.) geboortedatum ______________________________ ....... ________________________________ Geslacht meisje / jongen** meisje / jongen** Keuze Opvang Gewenste Ingangsdatum * (DD/ MM/ JJJJ) Opvang via gemeente / CWI * ................... Opvang via Sociaal Medische Indicatie * ........ (Zo ja, graag indicering per post sturen) Opvang via Persoonsgebonden Budget * ........ (Zo ja, graag indicering per post sturen) Gewenste Dagopvang Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Bijzonderheden ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Machtiging automatische incasso Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging een machtiging aan Madelief kinderopvang om maandelijks de kosten voor kinderopvang af te schrijven van zijn / haar rekening Bank/girorekeningnummer _____________________ 2 Ten name van ______________________________________ Naam en voorletters ____________________________________________ Adres ____________________________________________ Postcode / Plaats _______________________________________ Ondertekening ouders / verzorgers _____________________________ ....... handtekening _____________________________ datum Registratienummer MKO : 124303808 Dit nummer moet door ouders aan de Belastingdienst worden doorgegeven bij het aanvragen van een kinderopvangtoeslag. Ouders kunnen alleen in aanmerking komen voor kinderopvangtoeslag als ze gebruik maken van een kinderopvangvoorziening die in het Landelijk Register Kinderopvang en Peuterspeelzalen staat. Na invullen en ondertekenen kunt u het inschrijfformulier retourneren aan: Vestiging 1- Madelief kinderopvang T.a.v. Administratie Admiraal de Ruijterweg 436 1055 NE Amsterdam Vestiging 2- Madelief kinderopvang T.a.v. Administratie Jan van Galen straat 56-58 1056 CC Amsterdam Email: [email protected] GSM : 06-24239532 Tel : 020-4865231 (tijdelijk voor info) Registratienummer: 124303808 Email: [email protected] GSM : 06-24239532 Tel : 020-4865231 (tijdelijk voor info) Registratienummer: 124303808 * verplicht in te vullen velden / **doorhalen wat niet van toepassing is 3