Inschrijfformulier Klein Kroost

Stichting Kinderopvang Liemeer
Inschrijfformulier Kinderdagverblijf
Klein Dumpje
Viergang 1
2441 DT Nieuwveen
Tel: 0172-516222 of 516221
Klein Steijntje
Langeraarseweg 86
2461 CL Langeraar
Tel: 06-33663302
Klein Kroost
Meester Jonkerpad 5
2461 BS Ter Aar
Tel: 0172-759758
Telefoonnummer voor informatie over inschrijving:
Stichting Kinderopvang Liemeer: 0172- 516224
Gegevens van het kind
Naam:
Voorletters:
Voornaam:
(verwachte) Geboortedatum :
BSN Nummer:
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
Gegevens van de ouder(s) of verzorger(s)
Naam:
Voorletters:
Geboortedatum:
BSN-nummer:
Adres:
Postcode/Plaats:
Telefoon:
E-mail thuis:
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
_______________________06-_________________
___________________________________________
Naam:
Voorletters:
Geboortedatum:
BSN-nummer:
Adres:
Postcode/Plaats:
Telefoon:
E-mail thuis:
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
_______________________06-_________________
___________________________________________
Stichting Kinderopvang Liemeer, Viergang 1, 2441 DT Nieuwveen
Directie: 0172-516211, afd. Administratie: 0172-516224, e-mail: [email protected]
Bijzondere gegevens met betrekking tot de gezondheid van uw kind
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Gegevens over de gewenste opvang
O
O
O
Vaste opvang Klein Dumpje te Nieuwveen
Vaste opvang Klein Steijntje te Langeraar
Vaste opvang Klein Kroost te Ter Aar
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Hele dag
Ochtend
Middag
O
O
O
Incidentele opvang Klein Dumpje te Nieuwveen
Incidentele opvang Klein Steijntje te Langeraar
Incidentele opvang Klein Kroost te Ter Aar
Gewenste ingangsdatum plaatsing :
______________________________
Opmerkingen
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Ondergetekende is bekend en verklaart akkoord te gaan met de huisregels zoals vermeld in
het informatieboekje en het plaatsingsbeleid van Stichting Kinderopvang Liemeer inzake het
kinderdagverblijf.
Handtekening aanvrager:
Naam aanvrager:
…………………………………………
………………………………………………….
In te vullen door Stichting Kinderopvang Liemeer
Aanmeldingsdatum:
Voorrangsregeling:
________________
JA/NEE
Stichting Kinderopvang Liemeer, Viergang 1, 2441 DT Nieuwveen
Directie: 0172-516211, afd. Administratie: 0172-516224, e-mail: [email protected]

Download Report