Kidscasa Kinderopvang Inschrijfformulier Buitenschoolse Opvang Betreft aanmelding voor: O – Roden, De Vlieger O – Roden, Dinges O – Roden, De Toppers O – Norg, De Triangel O – Westervelde, De Kanjers O – Veenhuizen, De Boevenbende O – Een, De Boomhut O – Oldekerk, De Beuk O – Hoogeveen, De Tamboerijn O – Roderwolde, De Boemerang O – Haulerwijk, De Vuurtoren Persoonlijke gegevens van verzorger 1 Naam: dhr./mevr.* Voorletter(s): Adres: Postcode en plaats: Telefoon privé: __________________ Telefoon werk: mobiel: E-mail: (Dit e-mail adres wordt gebruikt om de facturen en overige correspondentie naar toe te sturen) BSN: __________________________ Geboortedatum : ________________________________ Persoonlijke gegevens van verzorger 2 Naam: dhr./mevr.* Voorletter(s): Adres: Postcode en plaats: Telefoon privé: _________________Telefoon werk: mobiel: E-mail: BSN: _________________________ Geboortedatum: __________________________________ Gegevens Kind Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: M / V * BSN: Huisarts: Tel. Zorgverzekering: Nr. Evt. (medische) bijzonderheden: Aanmelding en plaatsing F 1.1.4.5 Kidscasa Kinderopvang & Peuterspeelzalen KOVA 29-10-2014 1/3 Bij nood waarschuwen (geen huisarts of verzorgers) Nood 1: Tel. Nood 2: Tel. Naam basisschool: Tel. Welk pakket wenst u? 51 weken pakket / 48 weken pakket /40 weken pakket/ 11 weken vakantie pakket Gewenste ingangsdatum: Gewenste plaatsing dagen Opvangtijden Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Voorschoolse 07.30 - 8.30 uur opvang¹ Tussenschoolse 12.00 - 13.00 uur opvang ¹ Voormiddag 2 12.00 - 15.00 uur Namiddag 15.00 - 18.00 uur Lange middag 12.00 - 18.00 uur Vakantie dag 07.30 - 18.00 uur Vakantie ochtend 07.30 - 13.00 uur Vakantie middag 13.00 - 18.00 uur Vervroegde opvang 07.00 - 07.30 uur Verlengde opvang 18.00 - 18.30 uur Flexibele opvang ja / nee* Indien ja, graag als bijlage gewenste opvang meesturen ¹ deze opvangvorm wordt niet op alle locaties aangeboden. Informeer bij afdeling plaatsing naar de mogelijkheden indien u hiervan gebruik wilt maken. 2 bij bso de Kanjers is de namiddag van 14.30- 17.30.  Zijn er in overleg ook andere dagdelen mogelijk: Zo ja, welke dagdelen zijn uw tweede keus? ja / nee *  Zijn er uit uw gezin nog meer kinderen ingeschreven bij Kidscasa? Zo ja, naam broertje / zusje: Dit kind neemt deel aan het reguliere inentingsprogramma: ja / nee *  ja / nee * Bij inschrijving worden per kind administratiekosten in rekening gebracht. Aanmelding en plaatsing F 1.1.4.5 Kidscasa Kinderopvang & Peuterspeelzalen KOVA 29-10-2014 2/3 Doorlopende machtiging SEPA Naam: Kidscasa Kinderopvang B.V. Adres: Postbus 149 Postcode: 9300 AC Woonplaats: RODEN Land: Nederland Incassant ID: NL87ZZZ011305990000 Kenmerk machtiging: ………………………………………… ________________________________________________________________________________________ Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming om Kidscasa Kinderopvang B.V. doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens kinderopvang en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Kidscasa Kinderopvang B.V. Als u het niet eens bent met deze afschrijving, kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. ________________________________________________________________________________________ Naam : ……………………………………………………………………………. Adres : ……………………………………………..…….……………………….. Postcode : ……………………. Woonplaats: …….……………………………….. Land : ……………………………………………………………………………. Rekeningnummer (IBAN) : ……………………………………………….……………………………. Plaats en datum: Handtekening: ………………………………………… ……………………………………………… Alleen volledig ingevulde en ondertekende formulieren worden in behandeling genomen. Dit formulier retourneren aan: Kidscasa Kinderopvang, Postbus 149, 9300 AC Roden Aanmelding en plaatsing F 1.1.4.5 Kidscasa Kinderopvang & Peuterspeelzalen KOVA 29-10-2014 3/3