inschrijfformulier BSO de Kameleon 2015 (pdf)

Kidscasa Kinderopvang
Inschrijfformulier Buitenschoolse Opvang
Betreft aanmelding voor:
O – Peize, BSO de Kameleon
O – Peize, BSO de Kameleon Sport en Spel
Persoonlijke gegevens van verzorger 1
Naam:
dhr./mevr.* Voorletter(s):
Adres:
Postcode en plaats:
Telefoon privé: __________________ Telefoon werk:
mobiel:
E-mail:
(Dit e-mail adres wordt gebruikt om de facturen en overige correspondentie naar toe te sturen)
BSN: ___________________________Geboortedatum: ________________________________
Persoonlijke gegevens van verzorger 2
Naam:
dhr./mevr.* Voorletter(s):
Adres:
Postcode en plaats:
Telefoon privé: _________________Telefoon werk:
mobiel:
E-mail:
BSN: _________________________Geboortedatum: __________________________________
Gegevens Kind
Achternaam:
Voornaam:
Geboortedatum:
Geslacht: M / V *
BSN:
Huisarts:
Tel.
Zorgverzekering:
Nr.
Evt. (medische) bijzonderheden:
Aanmelding en plaatsing
F 1.1.4.5
1/3
Kidscasa Kinderopvang & Peuterspeelzalen
KOVA
29-10-2014
Bij nood waarschuwen (geen huisarts of verzorgers)
Nood 1:
Tel.
Nood 2:
Tel.
Naam basisschool:
Tel.
Welk pakket wenst u?
51 weken pakket / 48 weken pakket/
40 weken pakket/11 weken vakantie pakket
Gewenste ingangsdatum:
Gewenste plaatsing dagen
Opvangtijden
Voorschoolse
07.30 - 08.30 uur
opvang (VSO)¹
Korte middag
14.00 - 17.00 uur
Continu middag
14.00 - 18.00 uur
Vakantie dag
07.30 - 18.00 uur
Vakantie ochtend
07.30 - 13.00 uur
Vakantie middag
13.00 - 18.00 uur
Vervroegde opvang
07.00 - 07.30 uur
Verlengde opvang
18.00 - 18.30 uur
Flexibele opvang
ja / nee*
Maandag Dinsdag
Woensdag Donderdag Vrijdag
Indien ja, graag als bijlage gewenste opvang meesturen
1 Deze opvangvorm wordt niet op alle locaties aangeboden

Zijn er in overleg ook andere dagdelen mogelijk:
Zo ja, welke dagdelen zijn uw tweede keus?
ja / nee *

Bent u al eerder ingeschreven geweest bij Kidscasa ?
ja / nee *

Zijn er uit uw gezin nog meer kinderen ingeschreven bij Kidscasa?
Zo ja, naam broertje / zusje:
Locatie/groep:
ja / nee *

Dit kind neemt deel aan het reguliere inentingsprogramma:
ja / nee *
Bij inschrijving worden per kind administratiekosten in rekening gebracht.
Aanmelding en plaatsing
F 1.1.4.5
2/3
Kidscasa Kinderopvang & Peuterspeelzalen
KOVA
29-10-2014
Doorlopende machtiging
SEPA
Naam:
Kidscasa Kinderopvang B.V.
Adres:
Postbus 149
Postcode:
9300 AC
Woonplaats: RODEN
Land:
Nederland Incassant ID: NL87ZZZ011305990000
Kenmerk machtiging:
…………………………………………
________________________________________________________________________________________
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming om Kidscasa Kinderopvang B.V. doorlopende incasso-opdrachten
te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens kinderopvang en uw bank om doorlopend een
bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Kidscasa Kinderopvang B.V.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving, kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na
afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
________________________________________________________________________________________
Naam
: …………………………………………………………………………….
Adres
: ……………………………………………..…….………………………..
Postcode
: ……………………. Woonplaats: …….………………………………..
Land
: …………………………………………………………………………….
Rekeningnummer (IBAN) : ……………………………………………….…………………………….
Plaats en datum:
…………………………………………
Handtekening:
………………………………………………
Alleen volledig ingevulde en ondertekende formulieren worden in behandeling genomen.
Dit formulier retourneren aan: Kidscasa Kinderopvang,
Postbus 149, 9300 AC Roden
* doorhalen wat niet van toepassing is
Aanmelding en plaatsing
F 1.1.4.5
3/3
Kidscasa Kinderopvang & Peuterspeelzalen
KOVA
29-10-2014

Download Report