Wijziging doorgeven Is uw situatie veranderd? Met dit formulier kunt u de volgende wijzigingen doorgeven: n n n Adreswijziging n Wijziging rekeningnummer / Machtiging tot automatische incasso Wijziging burgerlijke staat Gezinsuitbreiding Vul de gegevens in op dit formulier en stuur het op naar: Nuvema uitvaartverzekeraar Antwoordnummer 329 3740 VB Baarn (postzegel niet nodig) Wij verwerken de wijzigingen in onze gegevens zodat we u altijd kunnen blijven informeren over belangrijke zaken. In enkele gevallen kan het voorkomen dat wij contact met u opnemen voor extra informatie. Nu vema u itva a r t v e r z e k e r a a r . Thui s i n uw r e g i o . 05-2012 Wijzigingsformulier Algemene gegevens Naam: m/v Voorletters: (Huidig) adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: E-mail: - Geboortedatum: - Administratienummer: BSN nummer: Polisnummer(s): Adreswijziging Nieuw adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: - Met ingang van: Wijziging rekeningnummer - Mandaat automatische incasso IBAN oud: Naam: Nuvema UitvaartverzekeraarKenmerk machtiging: Is gelijk aan IBAN Adres: Antwoordnummer 329Woonplaats: Baarn Postcode: 3740 VB Incassant ID: NL54NUV310402270000 Land: Nederland Door ondertekening van dit wijzigingsformulier, geeft u toestemming aan: • Nuvema om een opdracht tot automatische incasso te sturen naar uw bank zodat die een bedrag van uw rekening kan afschrijven; • Uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven, volgens de opdracht van Nuvema Door ondertekening van dit wijzigingsformulier gaat u akkoord met incasso van de premie op de eerste van de maand. De eerste incasso vindt uiterlijk 4 werkdagen later plaats. Bent u het niet eens met de incasso? Dan kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na incasso contact op met uw bank. Vraag uw bank naar deze en andere voorwaarden. Op naam van: IBAN (Nieuw): Bank Identificatie (BIC)*: Met ingang van: - - * Geen verplicht veld bij Nederlandse IBAN Wijziging burgerlijke staat Getrouwd Gescheiden Eventuele nieuwe naam: Gezinsuitbreiding Nuvema wil u allereerst feliciteren met de geboorte van uw zoon of dochter! Wanneer u de geboorte doorgeeft, is uw kind tot aan het 18de levensjaar gratis meeverzekerd. Jongen Meisje Geboortedatum: - - Voorna(a)m(en) kind: Achternaam: Opmerkingen: Als u de gegevens heeft ingevuld en het formulier heeft ondertekend, kunt u het in een envelop opsturen naar: Nuvema uitvaartverzekeraar, Antwoordnummer 329. 3740 VB Baarn (postzegel niet nodig) Uw handtekening: Plaats: Datum: - -