Machtiging voor automatische incasso
Krijn Taconiskade 414
●
1087 HW Amsterdam
Polis-/registratienummer
●
Tel.: 020–3080453
●
Fax: 020–3080459
●
E-mail: [email protected]
:
Geachte heer / mevrouw,
Ondergetekende(n) geeft/geven bij deze akkoord voor automatische incasso van rekeningnummer
t.n.v.
De gewenste betalingstermijn is
□ maand
Afzender(s)
Naam / namen
:
Adres
:
Postcode + woonplaats
:
Datum
Handtekening
-
-
Handtekening
□ kwartaal
□ halfjaar
□ jaar