Aanvraagformulier Samenwerkende

Inschrijfformulier Kinderdagopvang
Gegevens kind
Voornaam (indien bekend)
: ...........................................
Adres
: ....................................................................................................
Postcode en plaats
: ....................................................................................................
Telefoonnummer
: ....................................................................................................
(vermoedelijke) Geboortedatum : …… - ….. – 20 ….
Burgerservicenummer (BSN)
Achternaam: ........................................
Jongen*
Meisje*
: ..........................................................................................
Heeft u al een kind geplaatst op één van onze kinderdagverblijven?
ja*
nee*
Gegevens ouders/verzorgers
Naam vader/verzorger
: ......................................................... Geboortedatum: …. - …. - ………
Burgerservicenummer (BSN)
: ……………………………………… Werkgever: ..............................
Naam moeder/verzorger
: ......................................................... Geboortedatum: …. - …. - ………
Burgerservicenummer (BSN)
: ……………………………………… Werkgever: ..............................
De maandelijkse facturen verzenden wij per mail:
Email-adres
: ...................................................................................................
Gegevens plaatsing
Datum van ingang
: ..…-…....- 20…...
Locatie *
:
Dagopvang*
Warnsveld
Doetinchem
Zutphen – Coehoornsingel
Gewenste dagdelen (minimaal 2 dagdelen per week):
Voorkeur dagdelen
Ma
di
wo
do
Alternatieve dagdelen
vr
Ma
07.00 – 12.45
07.00 – 12.45
07.00 – 13.45
07.00 – 13.45
12.45 – 18.15
12.45 – 18.15
di
wo
do
vr
Flexibele opvang* Aantal flexibele dagdelen per week:……….dagdelen. (minimaal 1 dagdeel per week)
Automatische incasso
Voor het afgeven van een machtiging willen wij u verzoeken om de bijlage “ Doorlopende SEPA-machtiging voor
automatische incasso” in te vullen en te ondertekenen.
Wilt u geen automatische incasso dan worden er maandelijks € 2,50 aan administratiekosten in rekening
gebracht.
Wilt u een informatief gesprek?
Ja*
Nee*
Indien u hier belangstelling voor heeft wordt er zo spoedig mogelijk contact met u opgenomen.
Door ondertekening van dit inschrijfformulier geeft u aan kennis te hebben genomen van de Algemene
Voorwaarden Kinderopvang, alsmede de Aanvullende Algemene Voorwaarden van de Kindernet B.V.
Datum:…………………………………. Naam: …………………………………….. Handtekening: ………………………………….
*Aankruisen hetgeen van toepassing.
Dit formulier ondertekend opsturen naar:
- Kindernet B.V., Marspoortstraat 7, 7201 JA Zutphen.
- [email protected]
Doorlopende SEPA-machtiging voor
automatische incasso
Naam:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Land:
Incassant-id:
Kenmerk machtiging:
Kindernet B.V.
Marspoortstraat 7
7201 JA Zutphen
Nederland
NL86ZZZ571771040000
Debiteurnummer: ……….
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan:
 Kindernet B.V. om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw
bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven èn
 uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven
overeenkomstig de opdracht van Kindernet B.V..
Deze machtiging geeft toestemming om de maandelijkse kosten voor de kinderopvang te incasseren.
 Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht
weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Naam en voorletters:
…………………………………………………………
Adres:
…………………………………………………………
Postcode/woonplaats:
…………………………………………………………
Land:
…………………………………………………………
IBAN (rekeningnummer):
…………………………………………………………
Plaats en datum:
…………………………………………………………
Handtekening:
……………………………………………………………
Wij verzoeken u het originele formulier per post op te sturen naar:
Kindernet B.V.
Marspoortstraat 7
7201 JA Zutphen

Download Report