Inschrijfformulier Planeta Capoeira 18+

Inschrijfformulier PLANETA CAPOEIRA 2014-2015
___ Volwassenen/18+
Planeta Capoeira | Jorge Lopes da Silva (Doda) & Heide Hollands | www.planetacapoeira.nl
Tel: 06 40723125 Heide / 06 49108651 Jorge | mail: [email protected]
Planeta Capoeira V.O.F. - Utrecht IBAN: NL02ABNA0476497019 | BIC: ABNANL2A | KvK Utrecht 56906099
Naam: ________________________________________________________________________________________________
Geboortedatum: __________________________________ Nationaliteit: ______________________________________________
Adres: ____________________________________________________________________________________________________
Postcode/woonplaats: ________________________________________________________________________________________
Mobiel telefoonnummer ______________________________________________________________________________________
e-mailadres:________________________________________________________________________________________________
FACTUREN, Nieuws & mededelingen sturen wij per e-mail. Indien je geen e-mailadres opgeeft mis je mogelijk belangrijke informatie.
evt. (medische) bijzonderheden: ______________________________________________________________________________
aantal x trainen per week:
1x
□
2x
□
locatie 1: _____________________________________________ dag: _____________________ tijdstip: ________-________
locatie 2: _____________________________________________ dag: _____________________ tijdstip: ________-________
inschrijfperiode:
□ volledig lesjaar
□ betaling in 10 maandelijkse termijnen (alleen middels automatische incasso)
□ betaling in één keer
□ half lesjaar
□ betaling in 5 maandelijkse termijnen (alleen middels automatische incasso)
□ betaling in één keer
□ maandabonnement □ betaling per kalendermaand (indien u niet per aut. incasso betaalt dient 1 mnd. opzegtermijn vooruit betaalt te worden)
Betalingswijze lesgelden & BATIZADO:
□ automatische incasso
□ overschrijving
□ contant
(u dient hiervoor de bijgevoegde ‘Machting SEPA incasso’ in te vullen)
KORTING (u dient hiervoor eenmalig uw geldige pas te tonen en een kopie te overhandigen)
□ Studentenpas (25% korting) nummer & geldigheidsduur: _________________________________ geldig tm: _____/____/ 20 ______
□ U-pas (kortingspas Utrecht) nummer & geldigheidsduur: ________________________________________ geldig tm: _____/____/ 20 ______
Gaarne € _________________ zegge ____________________________________________________ (max 100,00€) als korting toepassen.
startdatum inschrijving (noteer de datum van de 1e les nà de proefles)
___________ / _______________ / 20_______
oorspronkelijke startdatum: _____ / _____ /_______ huidige koord: _________________________________
Door ondertekening van dit formulier geeft U aan kennis genomen te hebben van en akkoord te gaan met de
trainings & betalingsvoorwaarden en trainingstarieven van Planeta Capoeira
Naam & Achternaam: ___________________________________________________________________________________
Datum: ________-__________-________
handtekening:
BEWAAR EEN KOPIE van dit formulier voor uw eigen administratie
Inschrijfformulier: 1 inleveren bij de trainer,
Versie juli 2014
2
opsturen naar: PLANETA CAPOEIRA, Framboosstraat 19, 3552 GA Utrecht of 3 scannen & mailen
MACHTING DOORLOPENDE/EENMALIGE SEPA INCASSO ALGEMEEN
Naam incassant:
Adres incassant:
Postcode/woonplaats incassant:
Land incassant:
Incassant-id:
Kenmerk machtiging:
PLANETA CAPOEIRA V.O.F.
Framboosstraat 19
3552 GA Utrecht
Nederland
NL31ZZZ569060990000
NL31ZZZ569060990000PLC2014 _ _ _ _
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan:
 Planeta Capoeira om voor de duur van inschrijving doorlopend incasso-opdrachten / eenmalig een incasso opdracht * te
sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven betreffende de verschuldigde trainingstarieven
welke gelden voor de door u gekozen inschrijfperiode en in de door u gekozen frequentie èn
 uw bank om doorlopend / eenmalig een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Planeta
Capoeira.
*doorhalen wat niet van toepassing is
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving
contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Naam en voorletters: _____________________________________________________________________________________
Adres: _________________________________________________________________________________________________
Postcode/woonplaats: _____________________________________________________________________________________
Land: __________________________________________________________________________________________________
IBAN (rekeningnummer): _________________________________________________________________________________
BIC (Bank Identifier Code): ________________________________________________________________________________
Zowel de IBAN als BIC vindt u terug op uw bankafschrift
Plaats: ___________________________
datum: _________-_____________- 20 _____
Handtekening rekeninghouder:
Versie juli 2014

Download Report