Interne geneeskund

Transmurale afspraken CVRM – AMC
Hypertensie
Hyperlipidemie
Nierfunctie stoornissen
6 februari 2014
Willy Völke (huisarts) en Erik Stroes (vasculaire geneeskunde)
Hypertensie
Uitgangspunten bij behandeling in de eerste lijn:
• HVZ in de voorgeschiedenis:
streef <140/90
• Keuze middelen afhankelijk van (zie CBO 2011):
– Leeftijd
– Etniciteit
– Comorbiditeit
• Bij voorkeur ‘intermediate’ dosis te beginnen
– Gevolgd door combinatie uit andere groep
– Kies combinaties van RAAS (ACE remmers, ARB’s, betablokker?)
samen met niet-RAAS (diuretica, calciumantagonisten).
• De huisarts roept patiënt met doorgemaakt CV-event en/of
verhoogd CV-risico 1x per jaar op voor controle/optimalisatie CVRM.
Prevalentie van hypertensie Adam ZO
Steekproef van 3000 mensen 35-60 jaar van NL en Surinaamse afkomst
HT = bloeddruk > 140/90 mmHg of behandeling.
Agyemang et al. J. Hypertens. 2005; 1971
Controle van hypertensie A’dam ZO
90
80
Awareness
Control
79
75
73
70
55
60
54
50
50
46
41
40
37
30
24
23
20
10
10
0
White Men
Black Men
Asian Men
White Women
Black Women
Agyemang et al. J. Hypertens. 2005; 1971
Asian Women
HYVET Trial: Outcomes
Main Fatal and Nonfatal End Points in the Intention-to-Treat Population
Fataal CVA
Overlijden
NNT 60
NNT 20
N Engl J Med 2008;358/ACC 2008
Verwijsindicatie hypertensie
• Therapieresistente hypertensie > 6 maanden:
– RR-sys beneden 65 jaar > 140 mmHg
– RR-sys boven 65 jaar > 160 mmHg)
 ondanks 3 middelen
(ACE/ARB; CCB; diuretica; betablokkers)
• Verdenking secundaire oorzaak hypertensie
• Maligne hypertensie
• Intolerantie medicatie
Ad therapieresistente hypertensie
Check voor verwijzing de volgende redenen voor
therapiefalen:
• Alcohol abusus
• Te hoge zoutintake / drop
• Therapieontrouw
• Dosering van de middelen te laag
• Bloeddrukverhogende medicatie
• Wijze van meten:
– witte jassenbloeddruk, manchet breedte
Ad secundaire oorzaak hypertensie
• Hyperkaliëmie kan passen bij hyperaldosteronisme.
• Aanvallen van ‘tachycardie/flushes’ kunnen passen
bij feochromocytoom.
• Microalbuminurie en/of erytrocyturie kunnen passen
bij nefrogene hypertensie.
• Hypertensie op ‘te jonge’ leeftijd (bij negatieve
familieanamnese) pleit voor secundaire oorzaak.
Ad maligne hypertensie
•
•
•
•
•
Zeer sterk verhoogde RR of symptomatologie van hypertensieve crisis
Acuut onderzoek naar de oorzaak van hypertensie en risico op orgaanschade bij:
– RR sys > 200 mmHg
– RR sys < 200 mmHg bij recente sterke bloeddrukstijging
Hypertensie met klachten van:
– (Ernstige) hoofdpijn
– Visusstoornissen (gr.III/IV hypertensie retinopathie)
– Misselijkheid/braken
Hypertensie met cardiovasculaire complicaties
– Dyspnoe
– AP
Cerebrale complicaties zoals:
– Verlaagd bewustzijn
– Neurologische uitvalsverschijnselen
– Convulsies
Ad Bloeddrukverhogende middelen
• NSAID’s
• Sympaticomimetica
(decongestiva, sibutramine, cocaïne)
• Orale anticonceptiva
• Drop, zoethout, andere glycyrhetinezuur bevattende producten
(Fisherman’s Friend, sommige kauwgums)
• Ciclosporine
• Stimulantia
([dex-]methylfenidaat, [dextro- of met-]amfetamine; modafinil)
•
Sommige kruiden
(efedra, ma huang)
Procedure verwijzing naar tweede lijn
• Verwijzing d.m.v. brief met daarin minimaal:
– RR verloop
– Ingezette maatregelen & resultaat
– Medicatiehistorie met reden evt staken eerdere medicatie
– Voorgeschiedenis
– Bereikbaarheid (e-mail, intercollegiaal nummer, mobiel)
– Verwijsbrief verzonden via Edifact of Zorgdomein
• Consultatie
– Vragen die zonder fysiek contact kort beantwoord kunnen worden:
• schriftelijke consultatie
• teleconsultatie?
– Huisartsenbrief conform verwijzing naar e-mailadres
– Huisarts ontvangt binnen 48 uur antwoord per e-mail (of telefoon)
Uitgangspunten voor de behandeling
in de tweede lijn
Doel:
• Optimalisatie antihypertensieve behandeling
• Uitsluiten onderliggende oorzaken
Uitvoering:
• Op indicatie diagnostiek ‘secundaire’ hypertensie
• Titratie medicatie voor maximaal effect & tolerantie
• In kaart brengen eindorgaan schade
• Speciale categorieën: ‘spurious’ hypertension in the young,
white-coat hypertension, medication intolerance
Dr Bert Jan van den Born, 020 5669111, 58070; e-mail [email protected]
Andrea Schmitz, 020 5662098; e-mail: [email protected]
Uitgangspunten voor terugverwijzing
naar de eerste lijn
• Terugverwijzing:
– Bereiken streefwaarde (of ‘beste’ resultaat).
– Oorzaak van secundaire hypertensie is behandeld.
– Een ‘stabiele’ situatie is bereikt.
Follow-up na terugverwijzing
naar de eerste lijn
• De huisarts zorgt dat de patiënt wordt opgeroepen
op het CVRM spreekuur binnen drie maanden na het
laatste polibezoek.
• Zie verder ‘Uitgangspunten bij behandeling in de
eerste lijn’.
Informatieoverdracht bij verwijzing van
tweede naar eerste lijn
• De huisarts ontvangt < 2 weken na het laatste
polibezoek een elektronisch bericht met alle
diagnostische en therapeutische bevindingen.
(mits relevante wijzigingen t.o.v. laatste brief)
• Ook vermeldt de internist zijn/haar
bereikbaarheid (sein, e-mail, secretariaat)
voor evt aanvullend overleg.
Contactgegevens en bijzonderheden
vasculaire geneeskunde
Contact:
• Structurele communicatie in principe elektronisch:
– Verwijsbrief huisarts via Edifact of Zorgdomein
– Specialistenbrief via Edifact / MEDSPE
• Consultatie m.b.v. teleconsult (bijv. TeleMC, Zorgdomein?)
• Direct communicatie tussen huisarts en specialist
–
–
–
–
Vasculaire geneeskunde: 020 5662098 - Andrea Schmitz
Dienstdoende stolling:
020 5669111 - sein 59459
Interne poli:
020 5662694
Stafleden:
Erik Stroes
(lipiden/algemeen)
Bert Jan vd Born (hypertensie/algemeen)
Max Nieuwdorp (algemeen/diabetes)
Kees Hovingh
(lipiden/algemeen)
Saskia Middeldorp (stolling/algemeen)
Michiel Coppens (stolling/algemeen)
Hyperlipidemie: LDL-cholesterol
Uitgangspunten LDLc behandeling eerste lijn:
• Primaire preventie:
– Totaal chol > 8 mmol/l
overweeg verwijzing (analyse FH)
LDL>95 percentiel*
en belaste fam. anamnese:
overweeg verwijzing (analyse FH)
– Overig: CVRM tabel
bij indicatie therapie: LDLc < 2.5
• Secundaire preventie:
– Standaard LDL-c streefwaarde:
LDL < 2.5 mmol/l
– Zeer-hoog risico, lagere streefwaarde: LDL < 1.8 mmol/l
Standaard-therapie:
• Simvastatine 40
• Atorvastatine 40
• Crestor 20
• + ezetrol
-36%
-45%
-55%
- 16% additioneel
* www.jojogenetics.nl: referentiewaarden NL populatie
Betere LDLc verlaging = meer risicoreductie
14 statin trials
60%
22% reduction per 1 mmol/L lower LDL-C
50%
Relative risk
reduction
40%
30%
20%
10%
0%
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
-10%
-20%
LDL cholesterol difference (mmol/L)
Baigent C. Lancet 2005; 366:1267-78
1.8
2
Hyperlipidemie: hypertriglyceridemie
Oorzaak HTG:
• Primair:
• Secundair:
• Risico’s:
LPL, fam. gecomb. hyperlipidemie
alcohol, overgewicht, diabetes, medicatie
2-8 mmol/l:
verhoging CV-risico
> 8 mmol/l:
pancreatitis risico
Standaardtherapie:
• Bij hoog CV risico en TG < 5 mmol/l:
- Statine
- Life-style (gewicht, visolie toevoegen, alcohol staken)
• Bij hoog CV risico en TG > 5 mmol/l:
- Fibraat (modalim/bezalip)
- Evt icm statine (niet hoogste dosis)
• Bij TG > 6-8 mmol/l:
- Doorverwijzen voor aanvullende diagnostiek (LPL/FCH/dysbeta/overig)
Hyperlipidemie: laag HDLc
Oorzaak laag HDL:
• Primair: familiair (apoAI/ABCA1/LCAT/overig)
• Secundair: hoog triglyceriden, roken, weinig beweging
Standaardtherapie:
• Bij hoog CV risico, HDL < 0.7 mmol/l en TG > 4 mmol/l:
- fibraat
- Op indicatie statine
• Bij laag CV risico, HDL < 0.7 mmol en TG < 4 mmol/l
- Analyse familiair voorkomen en evt verwijzing
- Life-style
Samenvatting verwijzing
vetstofwisselingsstoornis naar tweede lijn
Op basis van ‘risico’ en/of ‘erfelijkheid’
• Familiaire belasting (prematuur) HVZ en/of lipidenstoornis
– Analyse familiair hypercholesterolemie (leeftijdspercentielen)
– Analyse familiair premature atherosclerose
• 1 prematuur familie lid man <50 of vrouw <55 jaar
• 2 of meer familie leden (1e/2e graad) met HVZ < 60e
• HDL < 0,7 mmol/L (TG ~ normaal)
– Analyse familiaire hypoalfalipoproteïnemie
Op basis van ‘streefwaarden’:
• Niet bereiken LDL-C streefwaarde bij maximaal tolereerbare medicatie
• Triglyceriden > 5 (ondanks fibraat)
• Intolerantie voor (≥2) statines
Procedure bij verwijzing naar tweede lijn
• Verwijzing d.m.v. brief met daarin minimaal:
– lipiden verloop
– Ingezette (niet-)medicamenteuze maatregelen & resultaat
– Medicatiehistorie met reden van staken eerdere relevante medicatie
– Voorgeschiedenis
– Bereikbaarheid voor overleg (e-mail, intercollegiaal nummer, mobiel)
– Verwijsbrief wordt via Edifact of Zorgdomein
• Consultatie
– Voor vragen aan internist die kort beantwoord kunnen worden
zonder dat de internist de patiënt ziet:
• schriftelijke consultatie
• overweeg teleconsultatie ?
– Huisartsenbrief volgens dezelfde aanwijzingen als bij verwijzing, naar
fax / e-mailadres.
– Huisarts ontvangt binnen 48 uur antwoord per e-mail / telefoon.
Uitgangspunten voor terugverwijzing naar
eerste lijn
• De streefwaarde is bereikt (of maximaal haalbare
resultaat).
• De oorzaak van een eventuele secundaire
hyperlipidemie is behandeld.
• Een stabiele situatie is bereikt.
Informatieoverdracht bij verwijzing van
de tweede naar de eerste lijn
• De huisarts ontvangt < 2 weken na het laatste
polibezoek een elektronisch bericht met alle
diagnostische en therapeutische bevindingen
(mits relevante wijzigingen t.o.v. laatste brief)
• Ook vermeldt de internist zijn/haar
bereikbaarheid (sein, e-mail, secretariaat)
voor evt aanvullend overleg.
Beleid huisartsenpraktijk bij nierfalen
Onderstaande categorieën blijven (in principe)
onder controle van de huisarts:
• Patiënten > 65 jaar en eGFR 45 tot 60 ml/min
(fysiologisch verminderde nierfunctie).
• Patiënten met microalbuminurie en
eGFR>60 ml/min/1,73 m2.
In het algemeen geldt voor de
behandeling en controle:
• Zie ACT-protocol voor behandeling van de CVR risicofactoren.
– Indien ook hypertensie:
zoutbeperking tot 5 gr/dag
• Controle initieel 2 x per jaar: eGFR, microalb. /kreat ratio urine
• Indien stabiel: jaarlijkse controle RR, eGFR, microalb, glucose
• Evt aanvullend lab voor metabole complicaties bij
– < 65 jaar en eGFR 45 - 60 ml/min
– > 65 jaar en eGFR 30 - 45 ml/min
– Lab: Hb, kalium, calcium, fosfaat, albumine, PTH
• Vitamine D als PTH> 7,7 mmol/l
met controle calcium en fosfaat na 1 mnd
• Cave: CVRM bij nierfunctiestoornis
Indicaties voor verwijzing naar of
consultatie van de tweede lijn
Overweeg consultatie nefroloog bij:
• Patiënten < 65 jaar en eGFR 45 tot 60 ml/min
• Patiënten > 65 jaar en eGFR 30 tot 45 ml/min
Toelichting
• Overweeg bij lab afwijking teleconsult met nefroloog voor bv:
–
–
–
–
Stoornissen calcium-/fosfaathuishouding
Hyperkaliëmie
Anemie
Metabole acidose
• Evt overleg nefroloog voor:
– Medicatie advies
– Snelle(re) achteruitgang van de nierfunctie (>3-5 ml/min per jaar)
Verwijzing naar de nefroloog
Verwijzing voor diagnostiek en behandeling:
• Patiënten met proteïnurie ongeacht eGFR.
• Patiënten < 65 jaar en eGFR < 45 ml/min.
• Patiënten > 65 jaar en eGFR < 30 ml/min.
• Verdenking primaire nierziekten
(bijv. glomerulonefritis, cystenieren)
Informatieoverdracht bij verwijzing naar
of consultatie van de tweede lijn
Verwijsbrief van de huisarts bevat:
• Anamnestische gegevens
• eGFR + verloop van eGFR, albuminurie, sediment.
• Medicatieoverzicht
• Aanvullend laboratoriumonderzoek ‘metabool’
(Hb, kalium, calcium, fosfaat, serumalbumine,
PTH).
• Indien verricht: echo nieren
• Contactgegevens huisarts (e-mail, mobiel)
Uitgangspunten voor de behandeling in
de tweede lijn
• Voorkomen nierfunctieverslechtering en metabole
complicaties
– Stoppen met roken
– Verminderen overgewicht
– RR behandeling met streef: RR ≤ 130/80 mmHg &
zoutbeperking (5 gram/dag)
– Reductie proteïnurie (<1 gram/dag)
• Preventie additionele nierschade
– Voorkomen van dehydratie/ondervulling;
– Vermijden nefrotoxische medicatie (bv. NSAIDs)
– Voorzichtig gebruik röntgencontrastmiddelen.
Voorkomen van late complicaties
• CVRM ter preventie CV complicaties
• Preventie calciumfosfaat verstoring
– Secundaire hyperparathyreoidie
– Renale osteodystrofie
• Preventie van anemie
• Preventie van metabole acidose
• Voorkomen uremische klachten
Informatieoverdracht bij verwijzing van
de tweede naar de eerste lijn
• De huisarts ontvangt binnen 2 weken na het laatste
polibezoek een brief met alle diagnostische en
therapeutische bevindingen.
• Nefroloog vermeldt duidelijke contactgegevens (sein,
e-mail) voor eventuele vragen.
Uitgangspunten bij de follow-up
in de eerste lijn
De huisarts roept de patiënt binnen 3 maanden
na ontslag uit de tweede lijn voor verdere
controles op het CVRM-spreekuur.
Zie bijlage voor ACT-protocol.
Vragen aan de specialist
1.Kunnen wij als huisarts nog meer doen bij een laag HDL- of een hoog Triglyceride
gehalte dan nu geadviseerd wordt?
2. Hoe is het beleid bij een statine intolerantie? Hoe ver kunnen wij hier in gaan?
3. Zijn er tips of valkuilen bij de behandeling van hypertensie, hyperlipidemie en
nierfalen?
4. Hoe kunnen wij een goede modus vinden voor een optimale communicatie?
5. Zijn de internisten, vasculair geneeskundigen en nefrologen eensgezind in het
uitvoeren van de transmurale protocollen?
6. Is er voldoende vertrouwen in de behandeling van de huisarts?
7. Hoe kunnen wij de implementatie van de protocollen borgen?
8. Vragen uit de zaal en discussie

Download Report