ldentificatie van de rechthebbende (naam, voomaam, aansluitingsnummer) Naam & voornaam.. 4dres,.,,.,.,,.,,..,,.,.,, Rechthebbende .... .. Ziekteverzekeraar . .. N',,.,,,..,..,.....,..,,,,,, oï ziekenÍondsvignet Eerste aanvraag tot terugbetaling voor een maximale periode van 1 2 maanden L....,1,.,... tot,,..,, 1......1...... OrrnlzosRa 2lxzmg OruRRzosRe za x s mg Ornuosns OrcRnzosna 84 x 2 mg OrcnvosnB e+ x s mg OrrmzosRs van .,.... 28 x 1o mg 84 x ro mq Aanvraag tot verlenging van V00r een periode .,.,,.,......., maanden (max. 12 maanden) OrcRlzosnazaxz mg OrrRlzosffi mg OrrRlzosffi 84 x 2 OERazOsRaza*s 84 x 5 lVijn patiënl heeft een akkoord voor terugbetaling rg OrcRnzosmz8xro mg O tRRzosla voor . . . . . . . . . . . . . . . met nummer Motivatie O Behancleting arteriële hypertensie ldentificatie van de arts (naam, voornaam, BIZIV nummer) datum: .,....,........ handtekening: i B+ mg x I o mg
© Copyright 2024 ExpyDoc
