Verbloedingsprotocol, en nu? Piet Krijtenburg, anesthesioloog in opleiding, Radboudumc Massaal bloedverlies op OK  Trauma  Majeure (oncologische) chirurgie  Gynaecologie: sectio/fluxus etc  Verschillende definities:  >10 erytrocytenconcentraat-transfusies in 24h  > 1x circulerend bloedvolume verloren in 24h  > 50% circulerend bloedvolume verlies in 3h  > 150ml bloedverlies per minuut Symptomen van massaal bloedverlies Beleid bij massaal bloedverlies  chirurgische controle! (ev. door interventieradioloog)  bij dreigende verbloeding: overweeg ´permissive hypotension´  transfusie bloedproducten 3 : 3 : 1 via infuusverwarmer  circulerend volume en zuurstoftransport intact houden  streef fibrinogeen > 1,0 – 1,5 g/L, trombocyten > 50 x 109/L, aPTT en PT < 1,5 maal verlengd.  tranexaminezuur, calcium  normothermie nastreven! voorkom acidose  eventueel ´opheffen´ antistolling: protamine, desmopressine, protrombinecomplex, vit K. CBO Richtlijn Bloedtransfusie 2011 Triad of Death Coagulopathie Hypothermie Metabole acidose Aankomst verkoever/IC  hoeveel bloedverlies?  chirurgische controle bloeding? adequate hemostase? bloeding gepackt?  hoeveel/welke bloedproducten?  welke stolling-corrigerende producten?  circulerend volume hersteld?  temperatuur?  pH? Lab  Hb/Ht  pH, BE  lactaat  Elektrolyten: m.n. kalium, (geïoniseerd)calcium  stollingsparameters  trombocyten  APTT  PT  fibrinogeen  (RO)TEM / TEG Streefwaarden stolling  fibrinogeen > 1,0 – 1,5 g/L  trombocyten > 50 x 109/L  aPTT en PT < 1,5 maal verlengd  geïoniseerd calcium > 0.9 mmol/L  Hb > 4,3-6,0 mmol/L Kozek-Langenecker et al., Eur J Anaesthesiol 2013 CBO Richtlijn Bloedtransfusie 2011 Stolling (medicamenteus) verbeteren  tranexaminezuur (Cyklokapron) 20-25 mg/kg  fibrinogeen (Haemocomplettan) 25-50 mg/kg  protrombinecomplex (Cofact) 20-30 IU/kg  calciumgluconaat 10 ml (= ca 2mmol)  last resort: off-label eptacog alfa (NovoSeven) 90-120 mcg/kg  desmopressine (Octostim/Minrin) 0,3 mcg/kg  protamine 2,5-5mg/1000IE heparine  vitamine K (fytomenadion/Konakion) 10 mg Kozek-Langenecker et al., Eur J Anaesthesiol 2013 CBO Richtlijn Bloedtransfusie 2011 Nadelen transfusie  transfusiereacties  onafhankelijke risicofactor voor slechtere outcome  verhoogde morbiditeit, mortaliteit, length of stay  kosten (direct en indirect)  schaars  orgaantransplantatie! Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2013 Opbrengst transfusie Hb-stijging na 1 zakje erytrocytenconcentraat: 0,2 tot 0,9 mmol/L Reikvam, Vox Sanquinis 2010 CellSaverTM vs erytrocyten-transfusie beter zuurstoftransport!  betere viabiliteit erytrocyten  hoger 2,3-DPG en ATP  vorm: normale biconcave schijf i.p.v. echinocyte  ook veilig bij sectio of oncologische chirurgie (mits gebruik leucocyten depletie filter) Ashworth, BJA 2010 Nieuwe grote bloeding  haal hulp!  anesthesioloog en chirurg (laten) waarschuwen  bloedproducten (laten) bestellen  ABC, FiO2 1.0  tijdelijke lokale controle middels afdrukken/uterusmassage etc. Take home message  Hemodynamiek/zuurstoftransport optimaliseren  voorkomen of agressief behandelen van acidose/hypothermie  denk aan mogelijkheden om stolling te verbeteren  stabiele situatie: correctie stolling en transfusies zo veel mogelijk o.g.v. lab!  nieuwe grote bloeding: haal hulp (snelle chirurgische controle!), bloedproducten bestellen.