AAnVrAAG BiJZOnDere heMAtOlOGie & StOllinG AdreMA: dienst: datum van aanvraag: lAB KliniSche BiOlOGie 1 p 8 datum van afname: Aanvragende arts: riZiV n : r tel. (09 33) 234 34 (08.00 - 17.00 uur) kopie aan dr. .................. uur ........................ om .................. uur ........................................................ .................................................................... Handtekening: Patiënt: verzekeringscode, titularis, geboortedatum) uw ref.: om staal afgenomen door: Patiënt: (adrema of naam, voornaam, adres, mutualiteit, stamnummer, ..................................................................... ...................... ................................................... ............................................................. .................................................................................... klinische inlichtingen Verplicht in te Vullen ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. Medicatie (Anticoagulantia of antiaggregantia) StOllinG .......................................................................................................................................... 1 buisje citraatbloed tenzij anders vermeld Bij (neiging tot) bloeding 1102 1105 1107 1110 Bij (neiging tot) trombose Protrombine F ii Proaccelerine F V Proconvertine F Vii stuart Factor F x 116 1122 1123 115 1151 1152 1108 F Viii:C stolactiviteit 1124 vWF: Ag 1125 vWF: activiteit 1109 1111 1112 1113 F F F F Antitrombine activiteit (diAgnoseregel 2) Proteïne C activiteit (diAgnoseregel 2) Proteïne s antigen - vrije fractie (diAgnoseregel 2) APC resistentie (diAgnoseregel 2) FV leiden (enkel indien APC resistentie PositieF is) Fii g20210A mutatie (diAgnoseregel 2) 1108 F Viii:C stolactiviteit 1126 lupus anticoagulans 1 extrA CitrAAtbuis APA Antifosfolipiden antistoffen 1 extrA CitrAAtbuis $ - anticardiolipine antistoffen $ - 웁2 glycoproteïne 1 antistoffen wordt enkel uitgevoerd bij: 1171 Vasculaire trombose (arterieel, veneus of kleine vaten) 1172 Zwangerschapsmorbiditeit ix activiteit xi activiteit xii activiteit xiii activiteit 1118 anti-F Viii antilichamen 1119 anti-F ix antilichamen 1130 Plaatjesaggregatie 3 extrA CitrAAtbuiZen vóór 14 uur in lab PFA Plaatjesfunctie screening (PFA) 1 extrA CitrAAtbuis PFA Plaatjesfunctie (diAgnoseregel 1) regel 1. deze aanvraag gebeurt bij oppuntstelling van een ernstige regel 1. bloedingsdiathese met een normaal aantal bloedplaatjes Varia 1132 Plaatjesantilichamen $ (door heparine geïnduceerd) 1 extrA CitrAAtbuis 1114 anti-xa 1 uur vóór inspuiting van lMW heparine $ 1115 anti-xa 4 uur na inspuiting van lMW heparine $ gebruikt lMWH:…………………….. 1115 $: niet vergoed door ZiV 1121 trombinetijd regel 2. de patiënt(e) jonger is dan 55 jaar met een trombotisch proces regel 1. of patiënt(e) een familiale anamnese heeft van recidiverende regel 1. trombosen of diffuse intravasale stolling vermoed wordt Andere te specificeren: (na 콯 09 332 21 53) …………………………… Diagnoseregels: de aanvrager van deze analyses verklaart dat CYTOMORFOLOGISCH / CYTOCHEMISCH ONDERZOEK OP BEENMERG / BIOPT Van het volgende materiaal: OPMERKING: Aanvraag voor cytomorfologisch onderzoek op bloed en vochten ENKEL via groen aanvraagformulier 1509 1509 1509 1335 Beenmergaspiraat-sternaal (min. 10 uitstrijkjes) EDTA 1518 ijzerkleuring (indien van toepassing) Beenmergaspiraat-crista (min. 10 uitstrijkjes) EDTA 1511 peroxidase (indien van toepassing) Beenmergbiopt Lymfeklierpunctaat 1335 Lymfeklierbiopt (+ min. 5 deppreparaten) IMMUNOFENOTYPERING EDTA Bloed 1612 Cd3, t- lymfocyten Cd19, b- lymfocyten Cd3/Cd4, th-lymfocyten Cd3/Cd8, tc-lymfocyten Cd3-/Cd16/56, nk cellen BAl vocht Cd3, t- lymfocyten 3874 Cd19, b- lymfocyten Cd3/Cd4, th-lymfocyten Cd3/Cd8, tc-lymfocyten Cd103bV Kwantitatieve progenitorceltelling (cD34+) 1611 pre-aferese 1610 post-aferese ”inclusief perifeer bloedonderzoek & cytomorfologisch onderzoek” Geltmeyer - 8000 Mei 2014 Algemene screening
© Copyright 2024 ExpyDoc
