がん疼痛と身体症状の緩和国立がんセンターがん対策情報センターがん情報統計部がん医療情報サービス室的場元弘がん疼痛と身体症状の緩和（サオコオンコロジー）がんの患者さんに見られる症状 ①痛み ②口やのどの渇き ③食欲不振 ④呼吸困難 ⑤咳 ⑥便秘 71% ⑦倦怠感・衰弱感 47% ⑧吐き気・嘔吐 40% ⑨むくみ・胸水腹水 31% 70% 67% 51% ⑩不眠 29% ⑪失禁 23% ⑫飲み込みにくい 23% 50% 47% がん疼痛と身体症状の緩和（サオコオンコロジー）がんの患者さんの痛みがんの患者さんの痛みがんの治療に関係した痛みがんの病状に関係した痛みがんには関連しない痛みがん疼痛と身体症状の緩和（サオコオンコロジー）がんの患者さんの痛みがんの診断時点では 25％〜30％進行がん・末期がんでは80％痛みを訴えるがんの患者さんのうち 20％の患者さんの痛みは１カ所 80％の患者さんでは痛みは２カ所以上 25％の患者さんでは痛みは４カ所以上がん疼痛と身体症状の緩和（サオコオンコロジー）がんの痛みに用いる基本薬のリスト（オピオイド）群軽度から中等度の強さの痛みに用いるオピオイド中等度から強度の強さの痛みに用いるオピオイドオピオイド拮抗薬基本薬代替薬コデインジヒドロコデイントラマドールモルヒネオキシコドンブプレノルフィン（フェンタニル）ナロキソン注）ペンタゾシンはWHOの基本薬，代替薬リストにはない。注）ペチジンは代謝物に中枢毒性があり鎮痛維持には推奨しない。がん疼痛と身体症状の緩和（サオコオンコロジー）各オピオイドの特徴モルヒネは、剤形が豊富であり，経口（速放，徐放製剤），静注，皮下注，直腸内，硬膜外，くも膜下投与などさまざまな投与経路の変更に対応が可能。各投与経路間の換算比も確立している。腎障害で活性代謝物(M-6-G)が蓄積して、傾眠や呼吸抑制などを生じやすい。オキシコドンは、経口（速放，徐放製剤）と特殊な複合剤である注射剤がある。活性代謝物は微量に生成されるが、さらに不活性代謝物となるため、腎機能障害による影響を受けにくい。徐放製剤の最小規格5mgはモルヒネ 7.5mgに相当し、第３段階のオピオイドとしては最低用量での開始が可能。フェンタニルは注射剤と唯一の経皮吸収型の貼付剤がある。貼付剤は 72時間作用が持続するが、増量や減量の際の調節性は劣る。また、レスキュー・ドーズの製剤はなく、モルヒネまたはオキシコドンの速放製剤の併用が不可欠。貼付剤はモルヒネやオキシコドンからの切り替え薬として位置づけられている。他のオピオイドに比べて、嘔気・嘔吐／便秘などの副作用の頻度が低いメリットがある。がん疼痛と身体症状の緩和（サオコオンコロジー）モルヒネに対する誤解 ①麻薬中毒になる ②命が縮む ③だんだん効かなくなる ④意識がなくなる ⑤最後の手段がん疼痛と身体症状の緩和（サオコオンコロジー）オピオイド鎮痛薬の薬物動態の病態による変化肝障害：すべてのオピオイドは肝代謝を受けるため、肝障害によって血中濃度の上昇や半減期の延長を生じる。腎障害：モルヒネ：モルヒネの活性代謝物であるM-6-G（モルヒネ６-グルクロナイド）が蓄積し意識障害や呼吸抑制を生じる可能性があるオキシコドン：活性代謝物は微量に存在するが、さらに非活性代謝物となるため、代謝物の影響はほとんど受けない。オキシコドンは約20％が未変化体として尿中に排泄されるため、腎障害では若干の血中濃度が上昇する。がん疼痛と身体症状の緩和（サオコオンコロジー） WHO方式がん疼痛治療法の実際弱い痛みから中等度の痛みに用いられる鎮痛薬弱い痛みに用いられる鎮痛薬コデインジヒドロコデイントラマドール中等度から高度の痛みに用いられる鎮痛薬モルヒネオキシコドンフェンタニル非オピオイド鎮痛薬（NSAIDs or アセトアミノフェン）必要に応じて鎮痛補助薬を併用（抗痙攣薬, 抗うつ薬, 抗不整脈薬, ケタミンなど）がん疼痛と身体症状の緩和（サオコオンコロジー）鎮痛薬の使用法（オピオイド鎮痛薬を含む） 1. 経口的に：できる限り経口投与とするべき。他の投与経路は 2. 3. 4. 5. 嚥下困難や嘔気・嘔吐や消化管閉塞などの場合に用いる。時刻を決めて規則正しく：時刻を決めた一定の間隔で規則正しく使う。次回投与は薬の効果が切れる前に行うべき。痛みがいつでも消失した状態を維持する。除痛ラダーにそって効力の順に：第一段階の薬剤が有効でない場合には上の段階の薬剤を用いる。同じ段階の薬剤を組み合わせることは問題解決にならない。患者ごとの個別的な量で：オピオイドには標準投与量がなく、適切な投与量とは、患者の痛みが消える量である。コデイン、ジヒドロコデインでは一定上の増量は副作用のみが増す。その上で細かい配慮を：服薬時間の意味や、予想される副作用と対策をよく説明し、間違いや不安の解消に努める。がん疼痛と身体症状の緩和（サオコオンコロジー）オピオイド鎮痛薬の副作用とその対策（嘔気・嘔吐／便秘） 1. オピオイドの副作用のうち、嘔気・嘔吐と便秘は頻度も高く、疼痛治療のコンプライアンスに大きく影響するため、必ず予防的に治療を開始する。 2. 経口モルヒネと経口オキシコドンでは、嘔気・嘔吐の頻度には差がなく、開始時には30〜50％の患者で嘔気が認められる。 3. フェンタニルモルヒネやオキシコドンに比べて嘔気・嘔吐／便秘の頻度が低いとされている。 4. オピオイドによる嘔気・嘔吐は、オピオイド開始後１〜２週間程度で軽減するとされているが、個体差が大きい。 5. オピオイドによる嘔気・嘔吐の治療は、ドパミン受容体拮抗薬を基本に、必要に応じて抗ヒスタミン薬を併用する。 6. ドパミン受容体拮抗薬の長期投与では、薬剤性の錐体外路症状に注意。 7. オピオイドの便秘はほぼ全例に認められ、オピオイドの投与中は持続する。 8. オピオイドの便秘の治療では緩下剤と大腸刺激薬の併用が効果的である。 9. 経口オピオイドの副作用対策として持続静注や持続皮下注への投与経路の変更が効果的な場合がある 10. 薬剤による副作用対策で十分な効果が得られない場合には、オピオイドの種類の変更（オピオイド・ローテーション）を検討する。がん疼痛と身体症状の緩和（サオコオンコロジー）オピオイド鎮痛薬の副作用とその対策（眠気／せん妄） 1. 眠気はどのオピオイドでも認められる副作用であるが、生活の質を低下させる場合には治療の対象となる。 2. 痛みがない場合には50％前後の減量による反応を確認する。 3. モルヒネは腎機能障害があると活性代謝物が蓄積して眠気を増強する。 4. 眠気が著しい場合やせん妄では、オピオイド単独の原因ばかりでなく、脳転移，高カルシウム血症，低ナトリウム血症，低酸素，重症貧血，他の薬剤（眠剤や抗不安薬・抗うつ薬などとの相互作用）などについても検討する。 5. モルヒネやオキシコドンによる眠気ではフェンタニルへのオピオイド・ローテーションが有効な場合がある。 6. オピオイドによる眠気には、メチルフェニデートが有効なことが多い。 7. せん妄はどのオピオイドでも生じる可能性がある。 8. せん妄は、オピオイド単独でも生じるが、疼痛による不眠、貧血、低栄養などの全身状態や鎮静作用のある薬剤やH２ブロッカーなどとの相互作用としても生じやすい。 9. せん妄が生じた場合には、改善できる要因を優先して改善を試みる。オピオイドの中止は必ずしも最優先ではない。 10. せん妄に対しては抗精神病薬の投与が必要な場合が多い、非経口投与が可能な薬剤はハロペリドールのみである。がん疼痛と身体症状の緩和（サオコオンコロジー） 1. 2. オピオイドローテーションオピオイド・ローテーションとはオピオイドの種類を変更することである。オピオイド・ローテーションの目的は、副作用の軽減and/or鎮痛効果の改善が主な目的である。 3. 使用する製剤の変更がオピオイド・ローテーションになる場合もある。 4. せん妄の改善を期待して、モルヒネからオキシコドンやフェンタニルにオピオイド・ローテーションが行われることがある。 5. 嘔気・嘔吐や便秘に対して、モルヒネやオキシコドンからフェンタニルにオピオイド・ローテーションが行われることがある。 6. フェンタニルへのオピオイド・ローテーションを行っても、レスキュー・ドーズのモルヒネやオキシコドンが使用されていると、副作用の改善が得られにくい。 7. 同じオピオイドの継続が鎮痛効果の減弱（鎮痛耐性）を生じることがあり、オピオイド・ローテーションによって鎮痛効果を回復（増強）できる場合がある。 8. オピオイド・ローテーションによって副作用の軽減や、鎮痛効果の改善が得られるとは限らない。悪化する可能性もある。 9. フェンタニルやオキシコドンからモルヒネへのオピオイド・ローテーションでは腎機能障害がある場合には、傾眠や呼吸抑制を生じるリスクが高い。 10. モルヒネ，オキシコドン，フェンタニルからブプレノルフィンやペンタゾシンへの変更は禁忌であり、痛みの著しい増強と退薬徴候を生じる可能性が高い。がん疼痛と身体症状の緩和（サオコオンコロジー）呼吸困難のメカニズム大脳呼吸困難 CO2↑ 化学受容器不安・緊張延髄呼吸数↑ 肺抑制肺・気道の進展受容体がん疼痛と身体症状の緩和（サオコオンコロジー）イレウスへの対応輸液の管理分泌抑制オクトレオチド臭化ブチルスコポラミン胃管胃・腸ろう嘔吐経口摂取の制限収縮腫瘍の縮小化学療法放射線治療分泌浮腫の軽減ステロイド機械的閉塞流入腸管壁の浮腫浮腫の軽減ステロイドがん疼痛と身体症状の緩和（サオコオンコロジー）倦怠感倦怠感の原因(衰弱や病状の進行に伴うものが多い） •下痢、吐き気、経口摂取低下など(脱水） •貧血、発熱など(低酸素、エネルギー消費） •浮腫、筋力低下（筋萎縮、筋疲労） •抑うつ •疼痛治療 •原因の治療(輸血、嘔吐対策、輸液、感染症などの治療） •物理的治療(リハビリ、リンパマッサージ、鍼灸など） •日々のケア（入浴、清拭、散歩、マッサージなど） •薬物療法（ステロイド、メチルフェニデート、抗うつ薬） •気分の改善(カウンセリング、がん疼痛と身体症状の緩和（サオコオンコロジー）