小児HIV感染における抗レトロウイルス薬の使用に関するガイドライン抗レトロウイルス療法中の小児HIV感染者におけるHIV感染合併症の管理疼痛管理翻訳：広島大学病院エイズ医療対策室石川暢恒、高田昇 March 2005 このスライドについてこのスライドは2005年3月の小児ガイドラインに沿って作成された。HIV陽性患者のケアにあたる臨床家を対象としている。利用者は、HIVケアの分野は変化が早いためここに述べてある情報がすぐに時代遅れになってしまうことに注意されたい。最後に、このスライドは内容を変更することなく使用して頂きたい。 AETC NRC http://www.aids-etc.org 03/05 はじめに  疼痛は多因子が関与する生物学的複合体である  生活の質の低下、死亡率の上昇、CD4%の低値と関連がみられる  特に幼い子供たちと女児によくみられる  原因：神経や筋肉の炎症、心筋症、薬剤毒性、侵襲的な二次感染など多岐にわたる  ストレスは疼痛を増幅する 03/05 評価  自己報告  小児視覚表現疼痛スケールと評価システムー年齢、発達状態、疾患の重症度、文化的要素に応じて観察及び行動による評価  機能的評価法  小児総合健康評価  Functional Status II (R) 03/05 疼痛管理の原則  医療状態の基礎となる診断と治療  管理を進めていく過程でこどもと保護者を参加させる  小児の疼痛の専門家への相談を考慮する  非薬物治療と薬物治療を組み合わせる 03/05 非薬物的介入  リラックスさせる技術、行動修正  環境の管理（遊び、音楽、計画的な医療・看護的介入、しっかりした睡眠と休憩時間）  穏やかに接する、支えとなるような態度を示す  栄養学的支援、輸液、電解質補充  最適な組織灌流と酸素化を行う  経皮的電気刺激（TENS）、マッサージ、ジャグジー、理学療法  針治療 03/05 薬物治療  投薬はガイドラインに準拠すべきだが、用量は個々に応じて決定されなければならない  効果的な小児の鎮痛剤の用量は決定されていない（三環系抗うつ剤、SSRI、抗けいれん剤など）  付加的鎮痛剤の使用に関しては、鎮痛剤の用量が初期治療に用いる標準的な用量より少なくて済む可能性がある  少量で開始し、必要に応じて忍容できる程度まで増量する 03/05 薬物的治療  多くの鎮痛剤が肝臓代謝を受ける  PIまたはNNRTIと相互作用する可能性  鎮痛剤と（または）抗レトロウイルス薬の血中濃度が変化する可能性  鎮痛剤の毒性または中止に伴うリスク：最適ではない、または毒性を持つPI・NNRTIの濃度 03/05 薬剤の種類カテゴリー代表的な薬剤 GABA アゴニスト Baclofen, midazolam, lorazepam, diazepam Mu オピオイドアゴニスト Fentanyl, morphine コメント Baclofenは筋攣縮によく使用される：GABA-B 受容体を刺激し、興奮性アミノ酸であるグルタミン酸とアスパラギン酸の放出を抑制する。呼吸のモニタリングが必要。経皮的fentanyl投与は、緩徐に発生に長期間持続するような挿間的な痛みには使用されるべきではない。 NMDA 受容体ア Dextromethorphan, ketamine ンタゴニスト Dextromethorphanは失調やめまいの原因となる。 Ketamineは心拍数、血圧、心拍出量、頭蓋内圧、眼圧を増加させる。また、幻覚を生じることもある。混合アゴニスト Methadoneは、乳幼児向けの液状製剤が使用できる。クリアランスに著しい変化が見られるので、密なモニタリングを行い過剰鎮静を避ける必要がある。rramadolに関しては、小児の用量、安全性、投与間隔はまだ決定されていない。 Methadone (muオピオイドとNMDA効果を持つ); tramadol (muオピオイドと norepinephrine,serotonin 効果を持つ ) 03/05 薬剤の種類カテゴリー代表的な薬剤コメントアルファ２アドレナリンアゴニスト Clonidine 交感神経の反応を調節する。オピオイド減量効果。経皮的投与が可能。患者が低血圧、敗血症、うつ状態になったら中止する。三環系抗うつ剤 Amitriptyline, nortriptyline NMDA受容体を遮断する。内因性オピオイドを放出する。クリアランスは様々である。２回め(a.m.)の内服でさらに利点が現れる。血漿中の濃度を目安にすると高用量になりやすい。 SSRIs Paroxetine, sertraline, fluoxetine antinociceptiveの効果のメカニズムは不明である。：中枢オピオイドとセロトニン経路の両方か関与しているのかもしれない。鎮痛効果を持つ抗けいれん剤 Gabapentin, lamotrigine, topiramate Gabapentinはカルシウムチャネルを調節し、GABA 合成を促進し、グルタミン酸を減少させる。神経原性の痛みの治療に用いられる。Topiramate：ARVとの薬物相互作用をモニターする。 NSAIDs Ibuprofen, celecoxib, diclofenac, acetaminophen, ketorolac cyclooxygenase-2 (COX-2)を阻害する。クラスの差はほとんど無い。 Ketorolacは最初の経静脈投与の NSAIDであるが、肝不全と消化管出血を生じることがある。 03/05 留意事項オピオイド  激しい痛みを緩和する  優れた鎮痛作用：一般的には安全である  他の薬剤と同時に使用すると鎮痛作用を増強することがある：  GABAアゴニスト、アルファ２アゴニスト、 TCAs、 SSRIs、抗けいれん剤 03/05 特に注意すべきことオピオイドの合併症：  過剰な沈静  A.m.刺激剤(dextroamphetamine, methylphenidate)の低用量使用を考慮する  掻痒感と便秘  極少量のnaloxoneの使用を考慮する  麻薬を変更する（methadoneなどへ）  嘔気と嘔吐  麻薬を変更する 03/05 特に注意すべきこと Methadone  NMDA受容体拮抗作用を持つ  非麻薬性鎮痛剤に不応性の神経原性疼痛に対する長期的治療に推奨される  他の麻薬に比べ忍容性を低下させることがある  成人では、CD4%が低値であることと関連している 03/05 特に注意すべきこと Methadone 高用量のモルヒネ（dilaudid、fentanyl）から methadoneへの変更  Methadoneに対する不完全な交差耐性  少量（予想必要量の２０％）で開始する  必要量の上限で呼吸抑制のリスク 03/05 特に注意すべきこと Methadone  いくつかのPI（lopinavirなど）とNNRTI（efavirenz、 nevirapine）がmethadoneの代謝に影響を与え血中濃度を低下させる  オピオイドの禁断症状が生じる可能性がある  より高用量のmethadoneが必要になる可能性がある  相互作用のあるARVが中止されたときに methadoneの毒性が出現するリスク 03/05 特に注意すべきこと長期間のオピオイドとベンゾジアゼピンによる治療からの離脱身体的ストレスを最小化する禁断症状を軽減する目的で、Clonidine（アルファ２作動薬）を経皮的あるいは経口で使用する IVの麻薬からmethadone（またはfentanylパッチ、モルヒネ、MSコンチン）へ変更する Midazolamからlorazepamへ変更する 03/05 特に注意すべきこと長期間のオピオイドとベンゾジアゼピン治療からの離脱  Methadoneは2-3日毎に5-10％ずつ減量する可能ならばlorazepamの5-10%減量と交互に行う  麻薬の中止後少なくとも3-5日経過後にclonidineの減量を行う  禁断症状に関して頻回に評価を行う 03/05 特に考慮すべきこと麻薬と鎮静の必要量が亢進する  アルファ2アゴニストとNMDA受容体アンタゴニストを開始する  Clonidine、dextromethorphan（少量）を考慮する  他の麻薬をmethadoneへ変更し、lorazepamを midazolamへ変更する  麻薬をローテートさせることを考慮する  局在性の疼痛には局所麻酔を考慮する 03/05 特に考慮すべきこと  痛みを伴う処置の際の鎮痛及び鎮静  静脈穿刺：非薬理学的介入に加えて局所麻酔  さらに侵襲的な処置には意識レベルを下げることを考慮する  Midazolamに伴う注意：いくつかのPIとNNRTIによって血中濃度が増加する  Fentanylに伴う注意：PIまたはNNRTI投与中の患者では開始時の急速投与で呼吸と循環抑制が生じる  少量で開始、注意深く増量、頻回にモニタリング 03/05 特に考慮すべきこと  末梢神経炎  小児においては重症度は低いようである  必要ならLidodermパッチを他の鎮痛剤とともに使用する  可能ならば進行中の投薬を中断する  神経原性疼痛  進行中の組織障害や炎症とは関係なく持続または激化する  組み合わせ療法（麻薬と組み合わせた非麻薬性薬剤または非麻薬製剤同士）が必要となる可能性がある  疼痛対策の専門家に相談する 03/05 特に考慮すべきこと  運動障害  Levodopaを考慮する  神経科、麻酔科、リハビリテーションの専門家へ相談する 03/05 疼痛症候群別の治療適応治療目標薬理学的アプローチ組織障害、炎症、浸潤性炎症と組織障害を軽減感染症、腫瘍による局在する：痛みの伝導を遮断する：鎮痛性または限局性疼痛局所的鎮痛：局所麻酔：capsaicin：ステロイドの局所投与：NSAID：オピオイド：領域麻酔筋原性の経過原因を解消する：炎症を軽減する攻撃的治療を中止：ARV療法の最大化：NSAID：ステロイドの全身投与を考慮する全身性炎症性の経過炎症とストレスを軽減する NSAID：コルチコステロイドを考慮する末梢神経炎炎症と進行を限定させる Lidodermパッチ：三環系抗うつ薬またはSSRI ：抗痙攣薬：アルファ２アゴニスト：攻撃的治療の中止 03/05 疼痛症候群別の治療適応治療目標薬理学的アプローチ神経原性疼痛症候群 CNSの興奮性と交感神経反応を調節する：ストレスを減らす鎮痛：可動性三環系抗うつ剤やSSRI：アルファ２アゴニスト：NSAID：抗けいれん剤：NMDA阻害効果のあるオピオイド：NMDA受容体アンタゴニスト：リドカインの全身投与：領域麻酔固縮、痙性を伴う運動障安楽性と可動性を改善する害易刺激性や不眠を伴った脳炎様の過程 GABAアゴニスト：L-dopa：領域麻酔睡眠を改善する：CNSの炎 GABAアゴニスト：ARV：NMDA 受容体アンタゴニスト：抗けいれ症を軽減するん剤 03/05 疼痛症候群別の治療適応治療の目標薬理学的アプローチ呼吸窮迫や重症の鬱血安楽にしたり処置を忍容するための鎮静及び鎮痛性心不全 O2：モルヒネと他のオピオイド：GABAアゴニスト麻薬依存性の亢進と麻ゆるやかに抑制する：オピオイド反応性の保存酔抵抗性の亢進アルファ２アゴニスト：NMDA 阻害効果を持つオピオイド： NMDA受容体アンタゴニストオピオイドまたはGABA ストレス反応を最小化する：忍容できる速さで離脱アゴニストの離脱現象アルファ２アゴニスト：NMDA 阻害効果を持つオピオイド：長時間作用型CABAアゴニストする 03/05 結論  疼痛は生活の質を大きく損ない医学的管理を複雑にする可能性がある  最適な管理にはしばしば領域を越えた専門家（麻酔、疼痛対策、看護、社会福祉、その他）の協力を必要とする 03/05