疼痛 静岡県立総合病院緩和医療科 須賀昭彦 看護師対象標準教育スライド作成プロジェクト 目次 A 病態・評価 ０．痛みとは何か？ ・不安な時に痛みが強くなるのは精神的原因？ １．がん患者の何％が痛みを体験するか？ ２．痛みの評価のやり方は？ ・痛みは見て分かる？ ３．痛みの治療の目標の立て方は？ ・モルヒネを使えば1日中いたくない状態になる？ ・眠くなく痛くない状態は全員に達成できるか？ B OVERVIEW: 疼痛の緩和の道筋 内臓痛 骨転移痛 神経因性疼痛 C 薬物・治療法の知識 ＷＨＯラダー NSAIDｓ オピオイド 鎮痛補助薬 神経ブロック 外科的治療 D Case stories 目次 A 病態・評価 ０．痛みとは何か？ ・不安な時に痛みが強くなるのは精神的原因？ １．がん患者の何％が痛みを体験するか？ ２．痛みの評価のやり方は？ ・痛みは見て分かる？ ３．痛みの治療の目標の立て方は？ ・モルヒネを使えば1日中いたくない状態になる？ ・眠くなく痛くない状態は全員に達成できるか？ B OVERVIEW: 疼痛の緩和の道筋 内臓痛 骨転移痛 神経因性疼痛 C 薬物・治療法の知識 ＷＨＯラダー NSAIDｓ オピオイド 鎮痛補助薬 神経ブロック 外科的治療 D Case stories ０．痛みとは何か？ A. 痛みとは、患者自身が「痛い」と言うことそのものである 身体面 IASP Task Force on Taxonomy 痛み以外の症状 癌治療の副作用 不眠と慢性的疲労 精神面 診断の遅れに対する怒り 効果のない治療への怒り ボディイメージの変化 痛みと死に対する恐怖 社会面 トータルペイン 全人的痛み 絶望感 スピリチュアルな面 家族と家計についての心配 職場での信望と収入の喪失 社会的地位の喪失 家庭での役割の喪失 疎外感、孤独感 なぜ私に起こったのか？ なぜ神はこんなに苦しめるのか？ 一体、何のためなのか？ 人生にどんな意味と目的があるのか？ どうすれば過去の過ちが許されるのか？ WHO Collaborating Center for Palliative Cancer Care : Looking forward to cancer pain relief for all. CBC Oxford, Oxford, 1997 ０．痛みとは何か？ ・不安な時に痛みが強くなるのは精神的原因？ A. いいえ。 精神的不安・ｿｰｼｬﾙｻﾎﾟｰﾄなどが疼痛の強さに関係する ⇒ 観察！！ どんな時に痛みが強くなる？ トイレに行く 体を起こす・・・ 痛みを減らすためにできる看護ケアはないだろうか？ ﾚｽｷｭｰを予防的に使う ﾚｽｷｭｰをすばやく使う 痛くないような環境を整備する(マット、トイレ位置…) Systematic review. Zaza C. J Pain Symptom Manage 2002; 24: 526-542 目次 A 病態・評価 ０．痛みとは何か？ ・不安な時に痛みが強くなるのは精神的原因？ １．がん患者の何％が痛みを体験するか？ ２．痛みの評価のやり方は？ ・痛みは見て分かる？ ３．痛みの治療の目標の立て方は？ ・モルヒネを使えば1日中いたくない状態になる？ ・眠くなく痛くない状態は全員に達成できるか？ B OVERVIEW: 疼痛の緩和の道筋 内臓痛 骨転移痛 神経因性疼痛 C 薬物・治療法の知識 ＷＨＯラダー NSAIDｓ オピオイド 鎮痛補助薬 神経ブロック 外科的治療 D Case stories １．がん患者の何％が痛みを体験するか？ A. 死亡までに90％ 緩和ケア初診時 死亡まで 65％ 88％ Prospective observation. N=150 plus 200. Morita T. J Pain Symptom Manage 1999; 18: 338-346 目次 A 病態・評価 ０．痛みとは何か？ ・不安な時に痛みが強くなるのは精神的原因？ １．がん患者の何％が痛みを体験するか？ ２．痛みの評価のやり方は？ ・痛みは見て分かる？ ３．痛みの治療の目標の立て方は？ ・モルヒネを使えば1日中いたくない状態になる？ ・眠くなく痛くない状態は全員に達成できるか？ B OVERVIEW: 疼痛の緩和の道筋 内臓痛 骨転移痛 神経因性疼痛 C 薬物・治療法の知識 ＷＨＯラダー NSAIDｓ オピオイド 鎮痛補助薬 神経ブロック 外科的治療 D Case stories ２．痛みの評価のやり方は？ 概念 ①痛みの始まりと経時変化 いつから始まったのか？頻度は？ 間欠的か持続的か？強さは変化するか？ ②部位 どこが痛むのか？放散痛か？痛む場所の皮膚感覚は正常か？ ③性質 ずきずき、締めつけるような、焼けるような、重苦しい・・・ ④強さ NRS, VRS, (VAS, Face Scale) Oxford Textbook of Palliative Medicine. 1994, 111-128 ⑤増悪および軽快因子 ⑥今までの治療 ⑦影響 ADL、仕事、食欲、睡眠、気分などにどのように影響しているか？ 簡易疼痛調査用紙（縮小版）が使いやすい Brief Pain Inventory (Short Form) Uki J et al : JPSM 16; 364-373, 1998 ２．痛みの評価のやり方は？ ・痛みは見て分かる？ A. いいえ。患者に聞かなければ見て判断はできない ⇒患者に聞く！！ （「痛そう」でも痛くないときがある、 「痛くなさそう」でも痛いときがあ る） ・痛みがあるか？ ・どれくらいの強さか？ 患者・家族・医療者の症状評価の一致率を見た24研究 客観的症状は一致しやすい：ADL,ケアの内容, 嘔吐 主観的症状は一致しない：疼痛, 不安・抑うつ Systematic review. McPherson CJ. Soc Sci Med 2003; 56: 95-109. ２．痛みの評価のやり方は？ 性質 機序【侵害受容性（体性痛、内臓痛）、神経因性】によって手段が違う ⇒「どういうふうに」痛むかを聞くことが治療の手がかりになる！！ 痛みの性質 例 モルヒネの反 応 体 性 痛 局在明瞭な・鋭い痛み 「ずきずき」 「ここがうずく」 骨転移 腹膜播種 ○（安静） △（体動） 内 蔵 痛 局在の不明瞭な・鈍い痛み 「締めつけられる」 「この辺が重苦しい」 膵癌 肝臓癌 胃癌 ◎ 焼けるような ちくちく ビーンと痛みが走る 刃物で刺すような 正座のしびれ痛さ 末梢神経浸潤 脊髄浸潤 ケモや放治後の 神経炎 △ 侵害受容性疼痛 神経因性疼痛 Review Woolf CJ. Ann Intern Med 2004; 140: 441-451 ２．痛みの評価のやり方は？ ＳＴＡＳ Support Team Assessment Schedule (STAS: スタース） イギリスで開発された患者の苦痛の程度を総合的に評価する他者評価尺度 ⇒患者さんのニードを知ることで個々の患者の意向に沿った治療ができる ０ なし １ 時折の、または断続的な単一または複数の症状がある 日常生活を普通に送っており、患者が今以上の治療を必要としない 現在の症状マネージメントに満足している 満足 何かして ２ 中等度の症状。時に調子の悪い日もある 病状からみると、可能なはずの日常生活動作に支障をきたすことがある 薬の調節や何らかの処置が必要であるがそれほどひどい症状でない ３ たびたび強い症状がある。 症状によって日常生活動作や物事への集中力に著しく支障をきたす 我慢できない症状が出現することがある ４ 持続的な耐えられない激しい症状。他のことを考えることができない 我慢できない症状が持続的にある 欲しいが 急いでない 早く何とか してほしい ニードがある ２．痛みの評価のやり方は？ 強さとパターン 「痛みの強さを数字で言うのは難しいかもしれませんが、全く痛みがない状態がゼロ、もう これ以上考えられないほど痛いのが10だとすると、今日の一番痛かった時はいくつに なりますか？痛くなかった時はいくつになりますか？」 NRS : Numerical Rating Scale VRS : Verbal Rating scale 3：我慢できない痛み 2：痛みがあるが何とか我慢できる 1：少し痛みを感じる 0 : 全く痛まない パターン図 どんな痛みのパターンか？ ２．痛みの評価のやり方は？ 関連因子 患者さんがどんなときに痛くなったのか？を記録して ケアにつなげる！！ 体動 咳 排便 排尿 食後 ⇒ ・刺激を避ける 触らない、排尿回数を減らす、咳を減らす・・・ ・刺激が予測されればその前にレスキューを使う 食事の前、動く前・・・ ・刺激を変えられる治療を行う 尿路変更、人工肛門、専門的口腔ケア ２．痛みの評価のやり方は？ 治療効果 眠気 屯用 ××：全く変りなし ×：少ししか変らない △：まあまあよくなった ○：よくなった ◎：完全になくなった 副作用 －：なし N：嘔気･嘔吐 S：意識低下･傾眠 R：呼吸抑制 なし あり（快） あり（不快） なし あり（快）あり（不快） 13：00 Ｍ3ｍｇ ×× － 13：20 Ｍ3ｍｇ △ － 13:30 Ｍ５ｍｇ ◎ Ｓ どれくらい眠気があるのか？眠気がある状態は快なのか不快なのか？ ＝ （眠気とのバランスで）どれくらいの緩和を患者・家族は希望しているか？ を評価して、治療目標を立てる 目次 A 病態・評価 ０．痛みとは何か？ ・不安な時に痛みが強くなるのは精神的原因？ １．がん患者の何％が痛みを体験するか？ ２．痛みの評価のやり方は？ ・痛みは見て分かる？ ３．痛みの治療の目標の立て方は？ ・モルヒネを使えば1日中いたくない状態になる？ ・眠くなく痛くない状態は全員に達成できるか？ B OVERVIEW: 疼痛の緩和の道筋 内臓痛 骨転移痛 神経因性疼痛 C 薬物・治療法の知識 ＷＨＯラダー NSAIDｓ オピオイド 鎮痛補助薬 神経ブロック 外科的治療 D Case stories ３．痛みの治療の目標の立て方は？ WHO : Cancer Pain Relief (2nd ed) 第１目標：痛みなく眠れる 第２目標：安静時痛がない 第３目標：体動時痛がない 眠くても痛みが取れたほうがいい人もいる 眠くなるなら痛みは耐えたい人もいる 個別性！！ Balanced analgesia 現実的な目標 ＝鎮痛治療の副作用とバランス の取れた目標 を立てよう！！ A. ３．痛みの治療の目標の立て方は？ ・ モルヒネを使えば1日中痛くない状態になる？ いいえ。 持続痛がなくても、突発痛が高頻度に生じる ⇒観察！！ ずっと痛いのか間欠的に痛いのか？ 突発痛は「来るもの」として、ﾚｽｷｭｰをすばやく使用す る！ 使ったら必ず効果を評価して、記載する！！ 痛 み の 強 さ 突発痛 （ breakthrough pain） Spainの103施設の共同研究 （痛みは一定でない） 41％がbreakthrough painを体験. 時間 60%は短時間に生じる 約30％が15分以下、30％が15-30分、30％は30分以上続く 安静時痛は2.9 ± 2.7でも、breakthrough painは7.3 ± 2.0 きっかけは体動が50％、誘因なしが30％、定期投薬前が15％ Gomez-Batiste X et al. J Pain Symptom Manage. 2002;24:45-52. ３．痛みの治療の目標の立て方は？ ・眠くなく痛くない状態は全員に達成できるか？ A. いいえ。4％では疼痛の緩和には鎮静が必要 ⇒ 観察！！眠気はあるか？ 眠気は快か？不快か？ 対象数 疼痛のために鎮静を 必要とした患者 Ventafridda 120 21% Fainsinger 100 6.1% Stone 115 5.2% 合計 1074 4.0% Ventafridda V. J Palliat Care 1990; 6: 7-11 Fainsinger R. J Palliat Care 1991; 7: 5-11. Stone P. Palliat Med 1997; 11: 140-144 日本緩和医療学会. 苦痛緩和のための鎮静のガイドライン 目次 A 病態・評価 ０．痛みとは何か？ ・不安な時に痛みが強くなるのは精神的原因？ １．がん患者の何％が痛みを体験するか？ ２．痛みの評価のやり方は？ ・痛みは見て分かる？ ３．痛みの治療の目標の立て方は？ ・モルヒネを使えば1日中いたくない状態になる？ ・眠くなく痛くない状態は全員に達成できるか？ B OVERVIEW: 疼痛の緩和の道筋 内臓痛 骨転移痛 神経因性疼痛 C 薬物・治療法の知識 ＷＨＯラダー NSAIDｓ オピオイド 鎮痛補助薬 神経ブロック 外科的治療 D Case stories OVERVIEW: 疼痛の緩和の道筋（１） 内蔵痛 NSAIDs 内臓神経 ブロック オピオイド導入 増量／併用 鎮痛補助薬併用 目次 A 病態・評価 ０．痛みとは何か？ ・不安な時に痛みが強くなるのは精神的原因？ １．がん患者の何％が痛みを体験するか？ ２．痛みの評価のやり方は？ ・痛みは見て分かる？ ３．痛みの治療の目標の立て方は？ ・モルヒネを使えば1日中いたくない状態になる？ ・眠くなく痛くない状態は全員に達成できるか？ B OVERVIEW: 疼痛の緩和の道筋 内臓痛 骨転移痛 神経因性疼痛 C 薬物・治療法の知識 ＷＨＯラダー NSAIDｓ オピオイド 鎮痛補助薬 神経ブロック 外科的治療 D Case stories OVERVIEW: 疼痛の緩和の道筋（2）骨 転移痛 ビスフォナール定期投与 外科的緩和 NSAIDs 放射線 ADLの低下 オピオイド導入 増量・併用 鎮痛補助薬併用 経皮的椎体形成術 神経ブロック 目次 A 病態・評価 ０．痛みとは何か？ ・不安な時に痛みが強くなるのは精神的原因？ １．がん患者の何％が痛みを体験するか？ ２．痛みの評価のやり方は？ ・痛みは見て分かる？ ３．痛みの治療の目標の立て方は？ ・モルヒネを使えば1日中いたくない状態になる？ ・眠くなく痛くない状態は全員に達成できるか？ B OVERVIEW: 疼痛の緩和の道筋 内臓痛 骨転移痛 神経因性疼痛 C 薬物・治療法の知識 ＷＨＯラダー NSAIDｓ オピオイド 鎮痛補助薬 神経ブロック 外科的治療 D Case stories OVERVIEW: 疼痛の緩和の道筋（3） 神経因性疼痛 NSAIDs 神経ブロック オピオイド導入 増量／併用 鎮痛補助薬併用 ステロイド 抗けいれん薬 テグレトール リボトリール gabapentin 抗うつ薬 アモキサン トリブタノール トレドミン 抗不整脈薬 キシロカイン メキシチール タンボコール NMDA拮抗薬 循環改善薬 ケタラール セロクラール マグネシウム トリノシン リプル 目次 A 病態・評価 ０．痛みとは何か？ ・不安な時に痛みが強くなるのは精神的原因？ １．がん患者の何％が痛みを体験するか？ ２．痛みの評価のやり方は？ ・痛みは見て分かる？ ３．痛みの治療の目標の立て方は？ ・モルヒネを使えば1日中いたくない状態になる？ ・眠くなく痛くない状態は全員に達成できるか？ B OVERVIEW: 疼痛の緩和の道筋 内臓痛 骨転移痛 神経因性疼痛 C 薬物・治療法の知識 ＷＨＯラダー NSAIDｓ オピオイド 鎮痛補助薬 神経ブロック 外科的治療 D Case stories 薬物・治療法の知識 ・WHO方式 鎮痛薬使用の原則 １：できるだけ経口で（by the mouth） WHO : Cancer Pain Relief (2nd ed) ２：時間通りに（by the clock） ３：痛みに強さに応じた鎮痛薬を（by the ladder） ４：患者ごとに適量を決めて（by the individual） 第３段階 ５：細かい配慮を（with attention to detail） 中等度から高度の痛み （服薬指導、副作用対策など） 第２段階 中等度までの痛み 第１段階 軽度の痛み アセトアミノフェン NSAIDs ±鎮痛補助薬 モルヒネ フェンタニル （フェンタネスト®、デュロテップパッチ®） オキシコドン(オキシコンチン錠®) ブプレノルフィン（レペタン®） コデイン トラマドール（トラマール®） オキシコドン（オキシコンチン錠®） 第２段階、第３段階でも併用が望ましい ±鎮痛補助薬 ±鎮痛補助薬 薬物・治療法の知識 NSAIDs とオピオイドの作用機序 NSAIDs （非ｽﾃﾛｲﾄﾞ性抗炎症性鎮痛薬） Non steroidal Anti‐inflammatory drugs 末梢の発痛物質を抑制して 「痛いところに効く」薬 ！！ Opioids 神経のオピオイド受容体として結合し、 中枢性に鎮痛効果を示す薬！！ １．痛みの原因はひとつではない NSAIDSの作用機序 細胞膜の破壊 アラキドン酸遊離 ﾌﾟﾛｽﾀｸﾞﾗﾝﾃﾞｨﾝ類 合成 （炎症など） 発痛作用の増強 NSAIDSの効く痛み ﾎﾞﾙﾀﾚﾝ ｲﾝﾃﾊﾞﾝ ﾛｷｿﾆﾝ ﾊｲﾍﾟﾝ など 両方効きにくい痛み 痛みの集合体 シクロオキシゲナｰゼ（ COX) × ここを阻害する ＮＳＡＩＤｓ 残った痛み鎮痛補助薬 ｵﾋﾟｵｲﾄﾞの効く痛み MSｺﾝﾁﾝ ｵｷｼｺﾝﾁﾝ ﾌｪﾝﾀﾆｰﾙ ﾃﾞｭﾛﾃｯﾌﾟﾊﾟｯﾁ など 目次 A 病態・評価 ０．痛みとは何か？ ・不安な時に痛みが強くなるのは精神的原因？ １．がん患者の何％が痛みを体験するか？ ２．痛みの評価のやり方は？ ・痛みは見て分かる？ ３．痛みの治療の目標の立て方は？ ・モルヒネを使えば1日中いたくない状態になる？ ・眠くなく痛くない状態は全員に達成できるか？ B OVERVIEW: 疼痛の緩和の道筋 内臓痛 骨転移痛 神経因性疼痛 C 薬物・治療法の知識 ＷＨＯラダー NSAIDｓ オピオイド 鎮痛補助薬 神経ブロック 外科的治療 D Case stories 薬物・治療法の知識 非オピオイド ｱｾﾄｱﾐﾉﾌｪﾝ レリフェン モービック ハイペン ナイキ サン ロキソ ニン ボルタ レン ロピオン 鎮痛 効果 中程度 弱い 弱い 中程度 中程度 強い 強い 胃炎 ・潰瘍 極めて 少ない 極めて 少ない 極めて 少ない 中程度? 中程 度? 多い 中程 度? 腎機能 障害 少ない 少ない あり あり あり あり あり COX-2 阻害薬 鎮痛・解 熱のバラ ンスよい プロド ラッグ 屯用 向き 唯一の 静注薬 特徴 血中濃度 解熱作用 上昇で は弱い 肝障害 抗炎症作 用は弱い 中枢性鎮 痛は弱い 即効性 即効性 即効性 薬物・治療法の知識 NSAIDs：モルヒネを投与したらNSAIDsはやめてよい？ A. いいえ。NSAIDsの併用はｵﾋﾟｵｲﾄﾞの使用量を減らして 質の高い鎮痛をもたらしうる ⇒観察！！モルヒネとNSAIDsどちらが有効か？ 効くほうを使う。併用して効くなら併用する！ Diclofenacの追加 P ｵﾋﾟｵｲﾄﾞの投与量 11.7±3.4 8.6±3.4 ＜0.01 疼痛（VAS) 3 (1-2) 2 (0-3) ＜0.01 眠気 33％ 13％ ＜0.01 嘔気 33％ 20％ ＜0.05 Open trial. N=15. Mercadante S. J Pain Symptom Manage 1997; 14: 15-20 目次 A 病態・評価 ０．痛みとは何か？ ・不安な時に痛みが強くなるのは精神的原因？ １．がん患者の何％が痛みを体験するか？ ２．痛みの評価のやり方は？ ・痛みは見て分かる？ ３．痛みの治療の目標の立て方は？ ・モルヒネを使えば1日中いたくない状態になる？ ・眠くなく痛くない状態は全員に達成できるか？ B OVERVIEW: 疼痛の緩和の道筋 内臓痛 骨転移痛 神経因性疼痛 C 薬物・治療法の知識 ＷＨＯラダー NSAIDｓ オピオイド 鎮痛補助薬 神経ブロック 外科的治療 D Case stories 薬物・治療法の知識 オピオイドについての誤解 １．麻薬中毒になる ⇒いいえ。 ・精神依存・中毒・薬物依存が生じる頻度は１％未満 「薬への欲求のために薬を得ることに執着する行動」 ・身体依存は生じる→突然中止すると退薬症状出現 ２．副作用は出てから対応する ⇒いいえ。 ・初回投与時に制吐剤、下剤をセットで予防投与する ・制吐剤：中枢性制吐剤（ﾉﾊﾞﾐﾝ・ｾﾚﾈｰｽ）を使用 ・下剤：軟化剤（ｶﾏ)+蠕動亢進剤（ﾗｷｿ)を使用 ３．呼吸が止まる ⇒いいえ。 ・鎮静量で減量すれば呼吸抑制は生じない ４．寿命が縮む ⇒いいえ。 薬物・治療法の知識 オピオイドによる呼吸抑制と鎮静 「呼吸抑制」が来る前の「鎮静」に早く気づく！！ 寝すぎているとき」は危ない！⇒呼吸数を数えて医師に報告 ここで気づけば大丈夫 呼吸抑制 鎮静 鎮痛 いい状態 効かない 薬物・治療法の知識 オピオイドの種類と特徴（1） 軽度から中等度の痛み（第二段階） リン酸コデイン トラマール パビナール オキシコンチン 投与法 内服 注射 注射 内服 便秘 あり ほとんどない あり 悪心・嘔吐 あり やや少ない？ あり 眠気 あり 少ない あり せん妄 あり 少ない 少ない? 鎮痛薬の上限 600mg 400mg？ なし 特徴 鎮咳作用 神経因性疼痛に 効果？ 神経因性疼痛に 効果？ 薬物・治療法の知識 オピオイドの種類と特徴（2） 中等度から高度の痛み（第三段階） パビナール オキシコンチン 塩酸モルヒネ MSコンチン アンペック フェンタネスト レペタン デュロテップパッチ ベース 注射、内服 注射、内服、坐薬 注射、経皮剤 注射、坐薬 注射の内服 便秘 あり あり 少ない あり 悪心・嘔吐 あり あり 少ない あり 眠気 あり あり 少ない 少ない せん妄 少ない？ あり 少ない 少ない 鎮痛薬の上限 なし なし あり？ 2mg 特徴 神経因性疼痛に 効果？ ミオクローヌス 腎不全で蓄積 筋固縮 モルヒネの作 用を拮抗する ため併用禁 薬物・治療法の知識 オピオイド作用時間 ① 内服・注射 モルヒネ ② ⑦ MS コンチン アンペック坐 ⑫ オプソ ④ パビナール注 ② カディアン 24 ⑧ オキシコンチン ⑫ オキシコドン ④ フェンタニル注 24 デュロテップパッチ 72 フェンタニル ② レペタン注 ② レペタン坐 レペタン 0 6 ⑧ 12 18 24 薬物・治療法の知識 レスキュー レスキューとベースアップのやり方 経口：経口モルヒネ換算で一日量の 1/6 を 塩酸モルヒネ水 ( 錠 ) で投与。 （オキシコンチン40 mg /日の人でオプソ一回10 mg など） 持続静注・皮下注：１時間分早送り。 ベースアップ 経口：除痛不十分なら、33〜50％増量。 持続静注・皮下注：除痛不十分なら、 レスキューの合計量を増量。 いずれも眠気、呼吸数を観察しながら、2〜3日で再評価。 ★ベースが上がればレスキューも増える！！ 薬物・治療法の知識 オピオイドローテーションとは？ (1)オピオイドの毒性による強い副作用がある (2)急速な耐性の出現がみられる (3)難治な疼痛があるとき 他のオピオイドに置換すること 具体例 便秘、眠気に対して、モルヒネ、オキシコンチン→フェンタネスト 腎機能低下時のせん妄、ミオクローヌス、Paradoxical Painに対して、 モルヒネ→オキシコンチン、フェンタネスト 経口不能時のオキシコンチン→モルヒネ、フェンタネスト持続静注 注意：モルヒネからの変更は退薬症状出現の可能性が あるため、数日かけてゆっくり行う。 薬物・治療法の知識 オピオイドの投与量（1） 塩酸モルヒネ錠 10mg x 6 オプソ カディアン 60mg x 1 MSコンチン 30mg x 2 アンペック坐薬 10mg x 3または20mg x 3 塩酸モルヒネ持続皮下注・静注 30mg/day 硬膜外モルヒネ 6mg くも膜下モルヒネ 0.6mg 薬物・治療法の知識 オピオイドの投与量（2） リン酸コデイン 60mg x 6 トラマドール持続皮下・静注 300mg/day レペタン持続皮下注 1 mg/day MSコンチン 30mg x 2 フェンタネスト持続静注 6A/day パビナール持続静注 5A/day デュロテップパッチ 2.5mg オキシコンチン 20mg x 2 薬物・治療法の知識 オピオイドまとめ • • • • • • • • • • ＮＳＡＩＤｓ中止後に痛くなっているか？観察する オピオイド処方時に下剤、制吐剤がなければ医師に確認。観察 「呼吸抑制」の前に来る鎮静に気づいて医師に確認。観察 フェンタネストはモルヒネより眠気が少ない ＝体動前や日中のﾚｽｷｭｰによい。眠りが必要なときはモルヒネ 呼吸困難・咳のときはモルヒネ（オキシコンチン） せん妄・ミオクローヌスが悪化する時は変更する時もある。観察 ペンタジン（長期)、レペタン(中等量以上)をモルヒネと併用しない 「12時間効く徐放剤｣でも内服後6時間すれば低下する。観察・報告 ﾚｽｷｭｰを反復して使ってよいかどうかの判断は「持続時間｣ではなく、 「ピークまでの時間｣と鎮静・呼吸数 デュロテップパッチは貼ってもすぐには効かない。モルヒネからの切 り替えでは通常鎮痛は一過性に悪化する 目次 A 病態・評価 ０．痛みとは何か？ ・不安な時に痛みが強くなるのは精神的原因？ １．がん患者の何％が痛みを体験するか？ ２．痛みの評価のやり方は？ ・痛みは見て分かる？ ３．痛みの治療の目標の立て方は？ ・モルヒネを使えば1日中いたくない状態になる？ ・眠くなく痛くない状態は全員に達成できるか？ B OVERVIEW: 疼痛の緩和の道筋 内臓痛 骨転移痛 神経因性疼痛 C 薬物・治療法の知識 ＷＨＯラダー NSAIDｓ オピオイド 鎮痛補助薬 神経ブロック 外科的治療 D Case stories 薬物・治療法の知識 鎮痛補助薬 (ステップ 4)NMDA受容体拮抗薬（ケタラール） ↑ (ステップ 3) 抗不整脈薬（メキシチール、オリベスK） ↑ (ステップ 2)抗うつ薬（アモキサン、ノリトレン）と抗けいれん薬 ↑ (ステップ 1)抗けいれん薬（リボトリール） 国立がんセンター中央病院鎮痛補助剤選択法（4段階ラダー） 薬物・治療法の知識 有痛性筋攣縮 体位を強制されていることによるコリの痛み 治療： ・セルシン 5〜10 mg 就寝時 ・ギャバロン 10〜20 mg 1日2〜3回 ・ダントリウム 25 mg 1日1回、最大100mgを1日4回 ・温熱、マッサージ、鍼灸、低出力レーザー 目次 A 病態・評価 ０．痛みとは何か？ ・不安な時に痛みが強くなるのは精神的原因？ １．がん患者の何％が痛みを体験するか？ ２．痛みの評価のやり方は？ ・痛みは見て分かる？ ３．痛みの治療の目標の立て方は？ ・モルヒネを使えば1日中いたくない状態になる？ ・眠くなく痛くない状態は全員に達成できるか？ B OVERVIEW: 疼痛の緩和の道筋 内臓痛 骨転移痛 神経因性疼痛 C 薬物・治療法の知識 ＷＨＯラダー NSAIDｓ オピオイド 鎮痛補助薬 神経ブロック 外科的治療 D Case stories 薬物・治療法の知識 神経ブロック 侵襲の少ない治療 により痛みは コントロール されているが、 難治性副作用がある いいえ 副作用 治療はやりつくした か？ 副作用の治療 レスキューを試す はい レスキューを必要と する重篤な痛み はい 痛みは ２〜３カ所の皮膚分節、 あるいは１カ所の交感神経節 領域に限局して いるか？ 最適な鎮痛薬の使用に よってもコントロール 不良な痛み いいえ はい 局所神経ブロック アルゴリズム レスキューは 使用可能か？ いいえ 脊椎治療 アルゴリズム 局所神経ブロックアルゴリズム 必要に応じて繰り返す はい 脊椎神経根 硬膜外ステロ イド注入 痛みは２〜３カ所の デルマトームあるいは １カ所の交感神経領域 に限局している 疼痛は ５０％以上緩和 されたか？ いいえ 脊椎薬剤投与法 いいえ 末梢神経 交感神経節 診断的神経 根ブロック 疼痛は ５０％以上緩和 されたか？ はい 神経破壊を考慮 脊椎治療アルゴリズム 日単位 入院 入院 か？ 在宅 か？ 在宅 一時的硬膜外 or くも膜下カテーテル 麻酔科コンサルト 週単位 ポート皮下埋め込み式 患者の予後 硬膜外 or くも膜下 カテーテル はい かかりつけ医 がいるか？ いいえ 月単位 ケアカンファレンス 在宅継続の可能性 VS カテーテル / ポンプ維持の可能性 植え込み式くも膜下 ポンプシステム 目次 A 病態・評価 ０．痛みとは何か？ ・不安な時に痛みが強くなるのは精神的原因？ １．がん患者の何％が痛みを体験するか？ ２．痛みの評価のやり方は？ ・痛みは見て分かる？ ３．痛みの治療の目標の立て方は？ ・モルヒネを使えば1日中いたくない状態になる？ ・眠くなく痛くない状態は全員に達成できるか？ B OVERVIEW: 疼痛の緩和の道筋 内臓痛 骨転移痛 神経因性疼痛 C 薬物・治療法の知識 ＷＨＯラダー NSAIDｓ オピオイド 鎮痛補助薬 神経ブロック 外科的治療 D Case stories 薬物・治療法の知識 外科的アプローチ 腸閉塞：人工肛門、胃瘻（PEG, PTEG） 骨転移：椎骨切除術（後方固定術）、寛骨臼形成術など 侵害受容性疼痛：経皮的コルドトミー 末梢神経浸潤：脊髄後根神経切断術 限局した両側性の疼痛：脊髄交連切開術 目次 A 病態・評価 ０．痛みとは何か？ ・不安な時に痛みが強くなるのは精神的原因？ １．がん患者の何％が痛みを体験するか？ ２．痛みの評価のやり方は？ ・痛みは見て分かる？ ３．痛みの治療の目標の立て方は？ ・モルヒネを使えば1日中いたくない状態になる？ ・眠くなく痛くない状態は全員に達成できるか？ B OVERVIEW: 疼痛の緩和の道筋 内臓痛 骨転移痛 神経因性疼痛 C 薬物・治療法の知識 ＷＨＯラダー NSAIDｓ オピオイド 鎮痛補助薬 神経ブロック 外科的治療 D Case stories 症例 １ 定期薬を飲む前に痛くなる 定期的にオキシコンチンを内服している。 内服時間の1-2時間前に疼痛が出現し、早めに渡している 症例１ ANSWER ★徐放性オピオイドは必ず「持続時間」の間、有効なのではない ★血中濃度が下がらないようにする ＊投与間隔を短くする、または、投与量を増量する 呼吸抑制 鎮静 鎮痛 症例２ 疼痛時①がきかない 疼痛に対して臨時指示がある。 ①ロピオン１A＋生食50ｍｌ 静注 ②フェンタネスト早送り 痛みの訴えがあり ①を使用したが軽減が乏しい 症例２ ANSWER ★ロピオンの効果が出るまでに15～30分。 それ以上待っても効果ない時、②を使用してよい ★患者･家族の認識を大切にする E.g., 「さっき、使ったばかりなのに．．.」 「早くどんどんやってくれ！」 症例３ 疼痛時①②を使ったが効かない 疼痛に対して屯用の指示がある。 ①ロピオン１A＋生食50ｍｌ 静注 ②フェンタネスト早送り 痛みの訴えがあり ①を使用したが効果が乏しい ②も使用したが効果が乏しい 症例３ ANSWER ★②のオピオイドの効果判定は15〜30分。 眠気、呼吸を評価する。 ＊呼吸抑制がなく、眠気が軽度なら、１回量が足りない →②をもう一度使用する。 ＊呼吸抑制があり、眠気が強いなら、②は効かない →再評価を依頼する。 ★次回は、効果のある②から使用する。 呼吸抑制 鎮静 鎮痛 症例４ 疼痛時①②で効いたがまた痛くなった 疼痛に対して屯用の指示がある。 ①ロピオン１A＋生食5ｍｌ ②モルヒネ皮下注１時間分早送り 痛みの訴えがあり ①を使用したらある程度効果あったが十分ではなかった ②を使用したら効果があった ３～４時間後、疼痛が再び増強した 症例４ ANSWER ★何がどれだけ効くのかを確認する →＊ロピオンの効果は乏しいようだ。 ＊効いているのは早送りで、有効時間とも一致する ★一番有効に効くように指示を使う ＊早送りを選択して使って、医師に指示の修正を求める ＊ロピオンが全く効かないのではないので、早送りと併用する 血中濃度と疼痛とのイメージ ＊早送り後（モルヒネで４時間、フェンタで２時間）に毎回 痛くなり、眠気がなければ、持続投与量の不足なので ベースアップをする ＊早送り後効果が全くなく、眠気がなければ （「なんも変らん」）、レスキュー量の不足なので レスキュー量を増量する ＊早送りの間隔がオピオイドの持続時間よりはるかに長ければ、 breakthrough painなのでレスキューで対処する 症例 ５ モルヒネが始まったが疼痛時指示が ペンタジンのままになっている 疼痛に対してペンタジン、ボルタレンを使用していた。 効果がなくなってきたため、アンペック10mgが開始になった しかし、疼痛時の指示がペンタジンのままである。 症例５ ANSWER ★強オピオイドの定期投与では、臨時薬も強オピオイドが望ましい ＊ペンタジンと強オピオイドは拮抗する可能性がある ＊ペンタジンは連用で精神依存を形成しやすい ★臨時指示を強オピオイドにしてもらうよう医師に検討を促す 症例６ モルヒネが始まった後 ボルタレンが中止になった 疼痛に対してボルタレンを定期的に使用していた 効果が乏しくなり、モルヒネが開始された ボルタレンは中止の指示が出た そのあとから、疼痛が強まっている 症例６ ANSWER ★ NSAIDｓとオピオイドの併用は相乗効果がある ＊作用機序が異なるため （オピオイドは炎症性の疼痛に効きにくい） ★NSAIDｓが中止になった理由を確認する（腎不全？出血？） 合併症がなければ、NSAIDｓ併用の検討を医師に依頼する 症例７ 便秘になってきたが、どの下剤を使う の？ オピオイドを内服し始め、いきまないと便が出ない。 適宜、浣腸をして対応しているが、いつも便が固い。 下剤の処方を依頼をすることにしたが、何を選択す ればいいのか？ 症例７ ANSWER ★オピオイド（特にモルヒネ）は便秘が多い ＊モルヒネ≒オキシコドン＞フェンタニル （モルヒネによる便秘には耐性が出来ないのでモルヒネの服用中は緩下剤を必ず併用する） ★便秘のリスク評価をする ＊臥床がち、抗コリン性薬剤、もともと便秘症 →予防的に使用 ★腸を動かしてはいけない状態のリスク評価をする ＊腸閉塞があり、下剤で腹痛が生じる→医師に評価を依頼 ★便秘の内容に合わせて薬剤を選択する ＊硬い→軟化剤（カマ、モニラック） ＞併用しましょう ＊グル音が弱い→蠕動亢進薬（ﾗｷｿﾍﾞﾛﾝ、ﾌﾟﾙｾﾆﾄﾞ、大黄） ＊慢性の麻痺性イレウス→大建中湯 ＊反応なければ→テレミンソフト、レシカルボン坐薬、グリセリン浣腸 ＊硬便で摘便もできない→オリーブ油浣腸 （オリーブ油80mLを直腸内に注入し、肛門にタンポンで栓をして一晩おき 固まった便を軟化させて排泄） 症例８ 摂食量低下してる時の下剤は？ 衰弱に伴い食事量が徐々に減ってきて、今では１〜２割しか 食べられない。 便秘に対して今まで下剤を使ってきたが、いつまで続ければ いいの？ 症例８ ANSWER ★ 1日に1回便通があっても、排便時に痛みがあれば便秘。 逆に3〜4日に1回しか便通がなくても、痛みがなければ便秘で はないと考える。 ★食事摂取が1〜2割でもできている状態であれば、便の性状 を観察しながら下剤の内服は続ける。 ★腹部膨満感があれば浣腸してみる。 ★溢流性のこともある。腹部の触診、聴診をしっかり行う。 症例９ 嘔気があって内服したくないと言っている ｵｷｼｺﾝﾁﾝ処方後、患者さんは痛みには効くが 嘔気があってあまり飲みたくないと拒否している こんな時どう対処するの？ 症例 ９ ANSWER ★初回オピオイド処方時には、制吐剤の予防投与をしておくべき であった ★嘔気が本当にｵﾋﾟｵｲﾄﾞによるものか評価する ＊血中濃度が上昇する時期（ｵｷｼｺﾝﾁﾝなら２時間程度）に嘔気 が起きるかを評価する ＊便秘、高カルシウム血症、脳転移、イレウスがないかを確認 する ★嘔気が起きる誘引を探す ＊食事、臭気、咽頭刺激、体動による悪化があるかを確認する ★オピオイド投与と同時に制吐剤（ノバミン、セレネースなど） を処方するよう医師に伝える 症例１０ 制吐剤は何を使うの？ いつまで続けるの？ 痛みに対してMSコンチンが始まった。内服30分後 くらいから嘔気があり、制吐剤を使用しようと思うが 何を使えばいいのか分からない。 また、効果があればずっと飲み続けなければいけ ないの？ 症例 １０ ANSWER (1)吐き気の出現時間とＴmaxが重なっている場合。 ノバミン、セレネース chemoreceptor trigger zone （CTZ）が刺激されて嘔吐中枢（VC）に至る経路 (2) 食事時間のときや食後に吐き気が生じた。 ナウゼリン、プリンペラン 消化管や肝の神経終末から刺激が迷走神経や交感神経の求心路を通り、 一度CTZを経て、あるいは直接VCに至る経路 (3) ふりむく、起き上がる、眼球を動かすなどの体動時。 トラベルミン、ドラマミン 前庭器官からの刺激がVCに至る経路 (4) 上記のいずれでも対処できない場合。ステロイド剤が効く場合もある。 ★悪心嘔吐は投与開始後1週間くらいで耐性ができることが多い。 →1週間たったら制吐薬を中止あるいは減量してみる 症例１１ 安静時の痛みは取れた 間欠的な痛みがあり、眠くなってきた 疼痛に対して定期のオピオイドを増量している。 疼痛は安静にしているとないが、１日に何回か強い痛み がくる。眠気が強く、時々おかしなことを言う。 症例 １１ ANSWER ★疼痛の原因を確認する ＊定期的なオピオイドだけではbreakthrough painは緩和できない ＊オピオイドの効きにくい疼痛（神経因性疼痛など）かもしれない ★眠気の他の要因を確認する ＊脳転移、高カルシウム血症、肝性脳症、腎不全、電解質異常など ＊オピオイドが単独の理由である場合は少ない ★眠気はあってもいいのか、ないほうがいいのか、患者･家族の価値感を 評価し、疼痛緩和の目標設定を患者・家族と共有する ★眠気のこない鎮痛手段を検討する ＊眠気の少ないオピオイド（フェンタニル）へきりかえる ＊突発痛に合わせて、短い半減期のオピオイドを使用する ＊リタリン･カフェインを使う ＊放射線、NSAIDS、ステロイド、神経ブロックなど ＊マット変更、生活援助など 症例１２ つじつまの合わないことを言い出した 痛みに対し、モルヒネ皮下注を使用してコントロール してきた。最近徐々に衰弱が進み尿量も減少している。 2日前から時間や場所がわからない、昼間はうとうと していることが多く、会話中に眠ってしまう。反対に 夜は眠れず、いない人を呼んだり、空をつかもうとす る動作がみられるようになった。 症例１２ ANSWER ★混乱、幻覚、不穏はせん妄である可能性が高い。 ★せん妄の原因を調べる。（本当にモルヒネが原因か？） 脳転移、肝機能低下、腎機能低下、電解質異常（ﾅﾄﾘｳﾑ、ｶﾙｼｳﾑ）etc ★可能なら（予後との兼ね合い）フェンタネストや オキシコンチンに変更する。 腎機能低下があれば、積極的に変更する （腎機能低下時にモルヒネ代謝産物のM6Gが蓄積し、せん妄の原因となる） ★セレネースやリスパダールの投与も検討する。 ★状況を家族に説明し、家族の思いを聞く。 症例１３ かゆみが出現した 下肢痛に対して、内服では疼痛コントロールができず、 硬膜外モルヒネが始まった。 鎮痛は得られたが、顔面をメインにかゆみが出現し、 痛みと同じくらいつらいと言っている。 症例１３ ANSWER ★モルヒネによる掻痒感の発生頻度は数％程度であるが、 硬膜外投与に限ると15〜80％と高率に認められる。 ★別のオピオイドに変更する ★以下の薬を試してみる。 ・抗ヒスタミン剤（アタラックスP 50mg眠前） ・デュプリバン少量投与 10〜20mg ・ゾフラン（オンダンセトロン 4〜8mg ） ・ナロキソン少量投与 5μg/kg/時?（疼痛増加に注意） ・リマクタン（リファンピシン 300mg x 2 ） 症例１４ 小便が出しにくくなった。 元々、前立腺肥大があり、頻尿で一回量も少ない。疼 痛に対してモルヒネが始まってから尿閉となった。 症例１４ ANSWER 発現頻度としては、1〜3％。 水分を控えすぎていないかを確かめる。 以下の薬を試してみる ベサコリン ± （ミニプレス、ウブレチド、ハルナール、 フリバス、エブランチル） べサコリン 1回20mg 1日3回（8時間ごと） ミニプレス 1回0.5〜1mg 1日 3回（体位性低血圧に注意） ウブレチド 1回5mg 1日3回 ハルナール 1回0.1〜0.2mg 1日1回 フリバス 1回25mg 1日1回 エブランチル1回15mg 1日2回 症例１５ からだがぴくぴくする モルヒネを持続的に投与し、鎮痛は良好である 意識の低下、上下肢のピクツキが出現している 家族も不安そうである 症例１５ ANSWER ★モルヒネは腎機能が悪化すると、神経毒性のある代謝産物が 蓄積する（モルヒネが腎機能を悪化するのではない） ★手足のピクッとする運動はミオクローヌスという ミオクローヌス＋せん妄を神経筋過敏症候群という ★緩和手段を検討する ＊終末期でないなら、モルヒネをフェンタネストやオキシコンチン にローテーションする ＊睡眠障害があれば、リボトリール、ドルミカム、ダイアップ坐薬 を使ってみる ＊終末期なら、ドルミカム少量2.5〜5mg/日を併用する 意識が低下する可能性があるので、患者・家族と相談する 症例１６ モルヒネを増量したが、痛みが増えている 膵癌で背部痛に対してモルヒネが始まった。 初めは効いていたが、時間とともに段々増量され、 300mgを超えたあたりから効果が乏しく、モルヒネ のレスキューを行うとかえって痛みが増すようだ。 症例１６ ANSWER ★レスキューで疼痛増強があれば、 Paradoxical pain の可能性が高い ★ Paradoxical pain ＊モルヒネ投与量が大量になってくると、 逆に痛みを起こす場合がある。 ＊くも膜下投与で多い。 ＊代謝産物のM3Gが原因と考えられている。 ＊フェンタネストやオキシコンチンに変更する。 症例１７ フェンタネストの屯用がもたない フェンタネストを持続投与している 早送りの効果が長続きせず「効くがすぐに痛くなる」と言われる 症例１７ ANSWER ★フェンタネストの効果は１時間前後で長持ちしない （フェンタネストが効いていないわけではない） ★ベースアップ？このまま？屯用の増量？ ＊早送り2時間後に毎回痛くなり、眠気がなければ、 持続投与量の不足なのでベースアップをする ＊早送りがあっても間が4-6時間あいていれば、 breakthrough pain（突発痛）なので屯用で対処する ＊早送り後効果が全くなく、眠気がなければ（「何も変らない」）、 臨時投与量の不足なので臨時投与量を増量する ★その時だけではなく、１日通して「満足か不満か」の評価をする 症例１８ デュロテップパッチを貼ったが痛い デュロテップパッチ貼付の指示があった。 貼付したが、疼痛が改善されない。 臨時薬指示が出ているがどれくらい待って使用 していいのか？ 症例１８ ANSWER ★デュロテップパッチの効果が発揮されるのは、12-24時間前後。 それまでは疼痛の出現が考えられるので、あらかじめDrにレス キューの指示をもらっておく。 注）デュロテップパッチを剥がした後も薬剤の効果は 12時間は残っている。 持続皮下注からﾃﾞｭﾛﾃｯﾌﾟに移行する時は 持続量を時間で減量する。 （12時間毎に1/2づつ減量。24時間後にoff。） デュロテップパッチ2.5mg 1面未満の貼布手順 注意 デュロテップパッチは、 決して切らないでください。 切ってその成分が急に体にふれると、 薬の成分が急速に体内に吸収されるため危険です。 十分注意してください。 残りの部分は、繰り返して使用できません。 貼り替えの際は新しいパッチを貼ってください。 症例１９ 鎮痛薬を受け入れてくれない （麻薬を本人は嫌がっていないが、家族が嫌がっている） （麻薬の増量＝病気の悪化と思っていて増量を受け入れない） 疼痛があるが、薬を使用することに抵抗がある。 何とかしてあげたいとアプローチするが受け入れてくれない。 勧めれば怒られる。 でも、「ここの病院の人たちは何もしてくれない」と言っている。 症例１９ ANSWER ★まず、薬剤を使用したくないという思いの理由を探る。 E.g.,情報不足:「薬はずっとやめらない」 否認:「病気の進行を認めたくない」（無意識的な場合も） 事実:「身内で薬を使って病気が悪くなった人がいる」 ★理由に応じた対処をする ＊情報不足：情報を提供する ＊否認:つらさを理解、共感する態度で、信頼関係を深める 無理に薬剤を勧める、納得させようとすることはしない ＊事実:つらさを理解、共感する態度で、信頼関係を深める 無理に薬剤を勧める、納得させようとすることはしない 状態が違うかどうかを吟味する ★くすり以外の鎮痛手段を考える E.g., マッサージ、？？ 症例２０ 安静時痛は取れたが 動くと痛くて思い通りのADLにならない 安静時痛はコントロールされたが、体動時痛がある。 「こんな痛みではリハビリも進まない。 とても家に帰れない。」 「このままじゃ、身体だけ弱っていくだけだ。 何とかしてほしい。」 症例２０ ANSWER ★体動時痛を更に緩和できるのか再評価する ＊どのような動きで痛みが増強するのかを観察 →痛みが増強する動きを避ける →動く前に予防的に鎮痛薬（フェンタネストのレスキュー やロピオンのi.v.など）を使用してみる ★段階的な目標設定を患者、家族、医療チーム全体で共有する ★無理と決めつけず本人の体験を受け止める ＊可能性を一緒に最大限考える ＊本人自身の認識の変化をみて、目標のすりあわせを支援する 症例２１ 痛くなりそうだからとレスキュー頻回 ナースコールが頻回。訪室すると「痛くなりそうだから 痛み止めが欲しい」と言われる。 あまり痛そうにも見えず、何度もレスキューしていい ものか、ためらわれる。 症例２１ ANSWER ★患者の訴えを信じる ★身体的痛みを再評価しチームで共有する ★精神的痛みを評価する（total painを評価する） ＊誰かにそばにいてほしいだけかもしれない ＊今までの痛みの体験、痛みへの恐怖を評価する 精神的痛みへの対応 「患者のそばに座り込むこと」 一定の時間、患者の話を聞く態勢がこちらにあることを知らせる 医療者と患者の視線が平行になり、そこに平等意識が生まれる。 「感情に焦点を当てること」 「昨夜眠れませんでしてね」 ×「それでは睡眠剤を増やしましょう」 ○「それはつらかったですね。では少し睡眠剤を増やしましょうか？」 「安易な励ましを避ける」 安易な励ましはコミュニケーションを遮断する。 「理解的態度」 患者の言葉を”こちら側はこのように理解するのですが、この理解で正しいでしょうか” と、もう一度患者に返すような態度 ★ベースアップを提案してみる ★ベースアップ前後で眠気等を評価し、どちらが快適か患者に尋ねる ★気分転換を図れるように援助する 症例２２ DrとNsで痛みの訴え方が違う。 訪室時、痛みを訪ねると「痛い」と答えるのに、 Drには「大丈夫です」と答えているらしく、痛み がうまく評価できない 症例２２ ANSWER ★医師への遠慮、または医師に「痛い」と訴えるとすぐに鎮痛薬 を増量されたりするため、薬の増量までは望まないが、痛みは 残っているということをただ知っていてもらいたいだけの場合もあ る。 ★医師と看護師との連携が不十分だと、お互いに不信感が生じる こともある。 ★ケースカンファレンスなどで、患者の微妙な訴えの差異をお互 いに理解することが大事。 症例２３ Drが麻薬に消極的で 痛みの指示を変えてくれない 痛みが増強しており、疼痛時のボルタレン坐薬が効 かない。Drに麻薬の使用を提言したが、まだ必要な いと言って取りあってくれない。 症例２３ ANSWER 1）医師の良心を信じる： 医師は誰も患者を苦しめようとは思っていない。何か楽になることがあれば、そ れを敢えてしない医師はいない。でも、その方法を知らない、時間に追われ、面倒 な処方ができない。本当は何か手を差し出したいという医師がいると信じる。 2）医師の感情に焦点を当てる： がんの診断と治療はできるが、治らない患者にはどう接していいか、わからない、 治療ができず、無力感や敗北感に苛まれている医師がそこにいる。そういった医師 の感情にも焦点を当てて関わる。 3）他人は変わらないが、自分は変えることができる： 他者に対して、硬直状態で相手に変われと強要しても関係性は変わらない。主治 医を責めても、事態は好転せず、かえって悪化する。 4）TPOを考える： 忙しく走り回る医師を見つけると、ここぞとばかりに一気に質問攻めにしていな いだろうか。耳の痛い内容は、時間が取れるタイミングで伝える。 5）客観的なデータを示す： 薬剤を勧める時、雑誌や成書に紹介された論文や情報を提供する。 6）結果、成果を共有する： 結果が良い方向にいった時、主治医の行動の変化にフィードバックしていく。 症例２４ 足のつる痛み。何を使うか？ 直腸癌局所再発、多発肝転移。 最近、頻繁に足がつって痛む。 モルヒネのレスキューは眠くなるだけであまり効果が ないと言っている。 症例２４ ANSWER ★足のつる痛み、筋肉のコリの痛みは有痛性筋攣縮で、 モルヒネが効きづらい。 ★低カリウム血症を合併していれば、カリウム補充。 ★治療は温熱、マッサージ、鍼灸、低出力レーザー 内服なら ・芍薬甘草湯 1包 ・セルシン 5〜10 mg 就寝時 ・ギャバロン 10〜20 mg 1日2〜3回 ・ダントリウム 25 mg 1日1回、最大100mgを1日4回 ★患者が自分でどのように対処しているかをよく観察する。 症例 ２５ しびれるような痛みで痛みが減らない 疼痛に対してオピオイドを定期使用している 眠気があり、疼痛に対して効果があまりないと言っている。 疼痛は腰部、両足が痺れる 足に触れると痺れの増悪と電気が走るような痛みがある 症例２５ ANSWER ★しびれるような痛みは神経因性疼痛で難治性 ＊オピオイドを増量しても眠気が増えるだけの可能性がある ★他の鎮痛手段を（難しいが）検討する ＊鎮痛補助薬、神経ブロック ＊暖める･冷やす、刺激を避ける体位 症例２６ 鎮痛補助薬がどんどん増える。 効果の判定は何日待てばいいの？ モルヒネの効きづらい痛みで、色んな種類の鎮痛 補助薬が毎日のように増えていく。患者さんも飲む のが大変そうである。 症例２６ ANSWER ★抗うつ薬は効果発現まで3日〜1週間かかる。 抗けいれん薬、抗不整脈薬等は即効性で１〜２日で判定可能。 ★同じ系統の薬が多剤併用されていないか確かめる ＊元々効果が乏しい薬なら副作用が増えるだけ 症例２７ 呼吸抑制がある時、 モルヒネの早送りをしてもいいの？ モルヒネ持続静注が始まってから傾眠傾向になってい る。呼吸回数は8回ぐらいで、目覚めると痛がる。レス キューを使ってあげたいが早送りをすると息が止まりそ うで恐い。 症例２７ ANSWER ★呼吸抑制時のレスキューは注意した方がよい ★可能なら他の鎮痛手段を検討（神経ブロック、鎮痛補助 薬） ★他に鎮痛手段がなく、本人も寝ていた方が楽であればSpO2 測定しながらレスキュー。場合により酸素も投与。 （二次的鎮静・・・鎮静を目的とせず、鎮痛を得るために 鎮痛剤を増量した結果、鎮静状態となること） ★オピオイドで予期せぬ呼吸抑制が起こった時 呼吸数＜8回、呼名応答なし、SpO2＜90なら、補助換気を 開始し、ナロキソン1Ａ入り生食50mlを、呼吸抑制改善する まで150ml/時で持続静注しながらDr call。 症例２８ MSコンチンの飲み忘れ。 飲んで（すぐまたは数時間後）吐いた。 次は何時？ 症例２８ ANSWER ★モルヒネ水 服用後約10分以内なら同量を再度服用する。 服用後30分を経過して嘔吐した場合そのまま経過をみる。 ★MSコンチン錠 MSコンチン錠のＴmaxである3時間を経過した後に嘔吐した場合には そのまま経過を観察し、痛みが出現した時点で同量を服用する。 これ以降の服用時刻は追加服用した時間を基準に調節する ★アンペック坐剤 約30分以内に排便した場合には同量を再度挿入する。 挿入後30分以降に排便があった場合には、痛みが出現すれば再投与。 挿入2時間以降に排便があった場合は、再挿入する必要はない。 症例２９ 麻薬が処方されている。 車の運転は？ 旅行時の注意は？ 症例２９ ANSWER ★モルヒネをのむと、眠くなることがあるので、車の運転はや めた方がよいでしょう。（高度な機械の操作は法律で禁止され ています。） ★国内ならば、ほとんどの総合病院で処方可能。紛失等に備 えて、あらかじめ主治医に処方内容を書いてもらう。 ★モルヒネ携帯許可の窓口は厚生労働省の麻薬課。 病名、薬の名前と量などが明記された医師の診断書を添えて 申請する。申請書には、旅行先の国名、旅行期間などを書く。 申請する人は家族や旅行業者でもかまわない。 時間的に、ゆとりを持って申請（１ヶ月以上前が無難）。 疼痛の看護ケア 薬だけではない！！ ① 薬物的 ② 感覚的 （マッサージ・加温・冷却など） ③ 認知的 （気分転換・自己コントロール 感） ④ 身体活動的 （リラクゼーション）
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