OPTIM 緩和ケアセミナー ステップ緩和ケア（６） 精神症状の対応 45分 聖隷三方原病院 緩和支持治療科 森田 達也 緩和ケア認定看護師 井村 千鶴 医師は評価と薬物療法の話だけをします 精神的ケアは別のセミナー・事例 コミュニケーションなどで行ないます Ⅲ 症状マネジメント ５．せん妄 ６．不眠 ７．気持ちのつらさ Ⅲ 症状マネジメント ５．せん妄 ６．不眠 ７．気持ちのつらさ 不眠 OVERVIEW ＜P.96＞ まず評価 ・原因の除去 ステロイドの夕方の投与 頻尿 疼痛 ・せん妄っぽい？ ・寝付けないのか？おきちゃうのか？ ↓ ・ＳＴＥＰにしたがった治療 ・ケア ↓ ・治療目標 －達成されたかを確認 －達成されなければＦＡＱなど 不眠 評価のポイント ＜P.97＞ ・原因の除去 ステロイドの夕方の投与 ・・・ 朝１回にする 夜の頻尿 ・・・ 頻尿改善薬 夜の点滴を減量 夜の疼痛 薬の切れ際の痛み？ ・・・ 等間隔にする 寝る前のオピオイドを倍量 夜間痛くてもすぐ飲めるように枕元におく ・せん妄っぽい？ 幻覚、つじつまの合わないことを言う ・・・睡眠薬だと悪化すること多いので抗精神病薬 ・寝付けないのか？おきちゃうのか？ →薬の組み合わせ 不眠 睡眠薬の調整のポイント ・ポイントは、「きいている時間」 超短時間作用型 マイスリー・アモバン 寝つきをよくする 短時間作用型 レンドルミン デパス リスミー 中間型 ロヒプノール ユーロジン 夜中にきく 不眠 睡眠薬の調整のポイント 「ねむれません」 「マイスリーもらって寝付けるようになったけど、夜中にめがさめちゃう」 入眠はいいが、維持できない ＋ 短時間作用型～中間型を追加： マイスリー＋レンドルミン０．５～１Ｔ 「ロヒプノールもらって、ねれるんだけど、朝ぼ～っとしちゃって・・」 夜間はいいが、朝残っている もうすこし短い睡眠薬に変更 レンドルミン１Ｔ ここまでのまとめ 不眠 ・「眠れない原因」があるかきいて取り除く E.g., ステロイド、頻尿、夜間の疼痛 ・寝付けないのか？目が覚めちゃうのかをきく →作用時間にあわせて睡眠薬を調節する 気持ちのつらさ ・共感しながら、原因をきいて対処する（疼痛、ノバミン） ・専門的な治療の必要性を評価する 問診、つらさの寒暖計 ・くすりは、ＳＴＥＰ１ ベンゾジアゼピン ＳＴＥＰ２ ＳＳＲＩ・ＳＮＲＩ ・専門家に紹介するルート、紹介の仕方を知っておく せん妄 ・原因をしっかり評価する ・治せるとき →原因の治療 抗精神病薬をちょびちょび 治せないとき → 不穏・不眠の緩和 患者･家族のケア Ⅲ 症状マネジメント ５．せん妄 ６．不眠 ７．気持ちのつらさ 気持ちのつらさ OVERVIEW ＜P.102＞ まず評価 １ 共感する ２ 原因を見逃さない －何がつらいのか聞く 疼痛、心配 ー薬（ノバミン） ３ 専門的な治療の必要性 ↓ ・ＳＴＥＰにしたがった治療 ・ケア ↓ ・治療目標 －達成されたかを確認 －達成されなければ専門家に紹介 気持ちのつらさ 評価 ＜P.102＞ ・共感する ・原因を見逃さない：患者に聞く（疼痛、心配）、薬（ノバミン） ・専門的な治療の必要性を評価する 1 共感する 2 何がつらいのかを探索 ①心配の内容を患者や家族に聞く ②痛みなどの身体症状 ③不眠 ④薬剤 ・セレネース、ノバミン、プリンペラン 評 （アカシジアの原因になる） 価 ・ステロイド（抑うつの原因になる） 3 専門的な診断が必要かを評価 ①うつ症状を確認 ・医療者が抑うつのスクリーニングを行う ・患者が「生活のしやすさに関する質問票」 に記入する ②希死念慮を確認 原因の治療 専門的な治療が必要 コンサルテーション うつ病の診断基準（米国精神医学会） 抑うつ気分 * 気分が落ち込む 睡眠障害 眠れない 食欲低下 食欲がない 興味・喜びの低下* 物事に興味がなく なった 自責感 自分は価値がない 思考・集中力低下 * いずれか必須 5 項目以上 2 週間以上持続 家族の重荷だ 焦燥感・制止 いらいらする 動作が鈍くなる 新聞を読んでも内容 が頭に入らない 希死念慮 死んだ方が ましだ 倦怠感 だるい 気力がない 「専門的な治療の必要性を評価する」方法 ＜P.103＞ 準備 何のために質問しているのかを患者にわかるように説明する 「気持ちをほぐす（夜よく眠れるようにする）ために、違う種類のお 薬を使ったほうがいいことも多いので、いくつか教えてください」 １ 口頭で聞く 「調子が悪くなる前、テレビとか新聞は毎日ごらんになっていま したか？そういう、みて少したのしかったというようなものをいまは どうですか。ぜんぜん見る気もしない感じですか」（興味の喪失） 「なんだか、ここ２週間くらい、もう一日中、ず～～っと気分が落ち 込んでしまって、一時も気分が晴れない感じですか」（気分） →いずれかにYesの場合、うつ状態の可能性が高い １）抗うつ薬を投与して３週間効果なければ紹介 ２）専門家に紹介する 「専門的な治療の必要性を評価する」方法 ２ 質問紙で聞く 寒暖計 つらさ 支障 ５点以上 ４点以上 対応 重い抑うつが疑われる 専門家にコンサルテーション ＜P.103＞ 気持ちのつらさ 薬物療法 ＳＴＥＰ１ ベンゾジアゼピン ＳＴＥＰ２ ＳＳＲＩ・ＳＮＲＩ （嘔気のある患者が多いので、ガスモチン併用） 気持ちのつらさの治療のステップ ●その他の抗うつ薬 ●ＳＳＲＩ or ＳＮＲＩ or ドグマチール 治 療 ●ベンゾジアゼピン系抗不安薬 ●原因への対応 ●精神的支援をチームで行う 事例（１） 6５歳 男性 すい臓がん Ｇｅｍ外来治療中 家族 「なんか元気がなくて・・病気だから仕方ないですか」 患者 「眠れない」「おかしい・・・」 ロキソニン３Ｔ オメプラール１Ｔ ノバミン３Ｔ マイスリー１Ｔ 事例（１） 「共感する・原因を見逃さない」まで 「おつらそうですね」 「う～、よくないね・・・」 「何かできることがあるかもしれないので、いくつか教えていただ いていいですか」 「ええ、しんどいので、楽にしてください」 「今、一番困っていらっしゃることは何ですか」 「眠れない、睡眠薬もらっているんだけど、２時になると目が覚 めちゃって、ねれない・・・」 「夜ずっと寝れないんですね、ほかの痛みとか症状はありますか」 「あ～だるいね、だるくてしんどい。痛みは今はないよ」 （「仮面様顔貌」でノバミンによるパーキソニズムも疑わしい） 「最近、手が震えたり、よだれが出たりということありますか」 （家族）「あります。ここ１ヶ月くらい特にひどいです」 →不眠（中途覚醒）、倦怠感、（ノバミンによる）パーキソニズム？ 事例（１） 「専門的な治療の必要性を評価する」まで 「今調子が悪いのはこのずっと飲んでいらっしゃるお薬のせいも あるみたいなので、調整すれば少し楽になっていくと思います。夜 も眠れるように、日中のだるさが取れるようにお薬をおだしします ね」 「あ～そうなんだ、それはよかった」 「ところで、もう少しだけ教えてもらってもいいですか。「うつ」って 聞かれたことありますか。あの別に気持ちが弱いとかそういう意 味じゃなくて、女性で２人に１人、男性でも３人に１人なるんです。 こういうからだの病気があると特になりやすいんで・・・」 「なんか自分でもこれはうつなのかと思っていて・・・」 「テレビとか、そういう、前ならもう少し楽しめていたことが楽しめな いとか、そういうのはどうですか」 「もうだめだね、テレビは何みても・・・」 （家人）「話しているといらいらもするみたいで･･･」 →おそらくうつ状態 対応例 １）自分で少し対応する 「今の状態はお薬だけでもすこし気持ちがほぐれると思います。 ２週間ほど調節させてください。いまひとつのときは、また専門の 先生に相談しますね」 ・原因の対処 ノバミンの中止、倦怠感、不眠 ノバミンを中止 ・ＳＴＥＰ１ ベンゾジアゼピン 倦怠感が強いとき ベタナミン０．５Ｔ １日１Ｔまで ・ＳＴＥＰ２ 抗うつ薬 マイスリー１Ｔに加えて レンドルミン０．５Ｔ追加 不十分なら１Ｔまで追加 パキシル１０ｍｇ（＋ガスモチン１Ｔ） ２）精神科医に紹介する 「精神科医を紹介する」方法 ＜P.107＞ ポイント ・知っている先生を紹介 ・「精神病」じゃなくて、「からだの病気に伴う症状」 ・患者の困っていることに対処する目的で紹介（不眠・不安） 「＊＊先生っていって、一緒によく見てもらう先生がいます。 精神科の先生って言うとびっくりされる人もいますけど、こういう 病気だと、眠れない、不安になるという症状が好くあります。眠 れないのはつらいと思うので、あなたに一番あうお薬を選んで 治療をする専門の先生です。これまでも見てもらって楽になっ たという方がいらっしゃいますので、かかってみましょう」 「＊＊の精神科にいってください」 ■窓口がないところは、プロジェクトを機会になんとかしましょう －近くの緩和ケア担当経由で、精神科とコネクションつける？ －だれ～もいなければ三方原精神科の緩和担当医 ここまでのまとめ 不眠 ・「眠れない原因」があるかきいて取り除く E.g., ステロイド、頻尿、夜間の疼痛 ・寝付けないのか？目が覚めちゃうのかをきく →作用時間にあわせて睡眠薬を調節する 気持ちのつらさ ・共感しながら、原因をきいて対処する（疼痛、ノバミン） ・専門的な治療の必要性を評価する 問診、つらさの寒暖計 ・くすりは、ＳＴＥＰ１ ベンゾジアゼピン ＳＴＥＰ２ ＳＳＲＩ・ＳＮＲＩ ・専門家に紹介するルート、紹介の仕方を知って・つくっておく せん妄 ・原因をしっかり評価する ・治せるとき → 原因の治療 抗精神病薬をちょびちょび 治せないとき → 不穏・不眠の緩和 患者･家族のケア Ⅲ 症状マネジメント ５．せん妄 ６．不眠 ７．気持ちのつらさ せん妄 背景知識 ＜P.91＞ ・「不穏」、「ぼうっとしてなにかおかしい」のはたいてい「せん妄」です 診断基準 １ 周囲や自分の状況をよく分かっていない（意識障害） ２ 時間や場所を間違える、人や虫が見える、ありもしないこと をはなす（認知機能の障害、見当識障害や幻視） ３ １日のうちで症状にむらがある、夜に悪化する ４ 原因となる身体的要因がある 過活動型 低活動型 いわゆる「不穏」 ぼうっとしているように見えるが、よくきくと幻視があったりする せん妄 OVERVIEW ＜P.90＞ まず評価 １ 診断 ２ なおせる原因を見逃さない －薬（安定剤、ステロイド、オピオイド） －症状（尿閉、宿便） －採血（カルシウム） －感染 －脳転移 ↓ ・ＳＴＥＰにしたがった治療 薬物療法 ・ケア ↓ ・治療目標 －達成されたかを確認 －達成されなければ専門家に紹介 せん妄 評価 ＜P.90＞ ・治せる原因を見逃さない 薬歴、症状、採血、脳画像を見直す ・原因が治るかどうかによって治療の方針を立てる １ せん妄の診断 ２ 原因の探索 ①薬剤（症状の発現前後に開始・増量したオ ピオイド、ステロイド、睡眠薬、抗うつ薬） ②疼痛、尿閉、宿便、発熱、口渇など不快な 評 症状 価 ③血液検査（高カルシウム血症、脱水、高ア ンモニア血症、腎障害、貧血、低ナトリウ ム血症） ④感染症 ⑤画像所見を見直す（脳転移） 原因の治療 ①薬剤→変更・中止 ②不快な症状への対応 ・鎮痛 ・尿閉、宿便の対応 ・解熱 ・口渇のケア ③高カルシウム血症 せん妄 原因の治療可能性による目標 ＜P.91＞ ・治せるとき → 原因の治療 抗精神病薬をちょびちょび 治せないとき → 不穏・不眠の緩和 患者･家族のケア 表Ⅲ-５-１ 原因によるせん妄の治療目標 原因の治療 が可能か 治療目標 例 薬物療法 ケア 可能 不可能(困難） せん妄からの回復 せん妄症状による苦痛の緩和 ・臓器障害のないオピオイド ・初発の高カルシウム血症 ・肝不全 ・肺転移による低酸素 抗精神薬。ベンゾジアゼピン悪化 させるため、睡眠が確保できない ときに限る 睡眠確保のため、鎮静作用のある 抗精神病薬や、抗精神病薬とベン ゾジアゼピンの併用を行う ・見当識の回復の支援 ・生活リズムの補正 ・不穏の緩和 ・睡眠の確保 ・家族のケア せん妄 治療 せん妄の治療のステップ ●他の抗精神病薬 or 抗精神病薬と ベンゾジアゼピンの 併用 治 療 ●抗精神病薬の定期投与 ●原因の治療 ●抗精神病薬の頓用 STEP１ STEP２ STEP３ 「意識が混乱したとき」（せん妄１）のパンフを用いて説明・ケアを行う STEP１～３ せん妄の薬物療法＜治すとき＞ リスパダール０．５ｍｇ 眠前 不眠時追加 毎日の評価が必要 ・少なめに出しておいて毎日追加を使う 朝とろーんとのこるなら・・ ↓ ・前日使った分を上乗せ セロクエル２５ｍｇ寝る前 ある程度おさまった量で維持する 不眠時追加 ↓ ・原因がおさまってくると 眠気が出るから減らす ・専門家に紹介 ・上記に、半減期の短くないベンゾジゼピンを追加（レンドルミンなど） STEP１～３ せん妄の薬物療法＜治せないとき＞ リスパダール０．５ｍｇ 眠前 不眠時追加 弱 い セレネース０．５～１Ａ＋アタラックス０．５～１Ａ 皮下注・100ｍＬ点滴 不眠時追加 在宅など座薬なら し っ か り セロクエル２５ｍｇ寝る前 不眠時追加 セニラン座薬 3～9ｍｇ セレネース１Ａ＋ロヒプノール 不眠時追加 家族の「コミュニケーションとりたい」 「休んでいてほしい」 気持ちと相談しながら 不穏・睡眠の確保 ダイアップ座薬６～８ｍｇ ワコビタール座薬５０～１００ｍｇ 事例（１） 治せるせん妄 ８＊歳 女性 肺がん 自宅療養中、発熱して背中の痛みを訴えるようになった オプソを２回ほど内服したら行動がおかしいと連絡 夜眠れないのでデパス０．５ｍｇを数回内服 Ｒｐ： ロキソニン３Ｔ 疼痛時 ①オプソ５ｍｇ 不眠時 ①デパス０．５ｍｇ 血液検査 カルシウム正常 ＣＲＰ７．２ ＷＢＣ１４５００ 他正常 評価：原因を見逃さない －薬（安定剤、ステロイド、オピオイド） －症状（尿閉、宿便） －採血（カルシウム） －感染 －脳転移 感染症で筋肉痛？→モルヒネでせん妄・不眠→デパスで悪化 治療 ・デパス中止 ・モルヒネ中止 疼痛時 ①アセトアミノフェン０．５ｇ １日４回まで ・クラビット３Ｔ ・不眠時 リスパダール０．３ｍｇ １日３回まで（積極的に使わない） 事例（２） 治せないせん妄 ６４歳 女性 大腸がん 肝転移 肝転移による肝不全が徐々に悪化。黄疸。傾眠状態から不穏 Ｒｐ： デュロテップパッチ２．５ｍｇ ボルタレン座薬２５ｍｇ×３回 疼痛時 ①アンペック座薬１０ｍｇ １こ １日１回使うかどうか 不眠時 ①レンドルミン１Ｔ 血液検査 ビリルビン１６mg/dL、腎機能悪化 評価：原因を見逃さない －薬（安定剤、ステロイド、オピオイド） －症状（尿閉、宿便） －採血（カルシウム） 肝不全 －感染 －脳転移 肝不全末期のせん妄→ケアが大切 何を使うかよりは、家族の意向に合わせて 使い慣れているもので調節する 治療 ・不眠時 ダイアップ座薬６ｍｇ セレネース１Ａ＋ロヒプノールなど ケア ここまでのまとめ 不眠 ・「眠れない原因」があるかきいて取り除く E.g., ステロイド、頻尿、夜間の疼痛 ・寝付けないのか？目が覚めちゃうのかをきく →作用時間にあわせて睡眠薬を調節する 気持ちのつらさ ・共感しながら、原因をきいて対処する（疼痛、ノバミン） ・専門的な治療の必要性を評価する 問診、つらさの寒暖計 ・くすりは、ＳＴＥＰ１ ベンゾジアゼピン ＳＴＥＰ２ ＳＳＲＩ・ＳＮＲＩ ・専門家に紹介するルート、紹介の仕方を知っておく せん妄 ・原因をしっかり評価する ・治せるとき → 原因の治療 抗精神病薬をちょびちょび 治せないとき → 不穏・不眠の緩和 患者･家族のケア 今日のまとめ 不眠 ・「眠れない原因」があるかきいて取り除く E.g., ステロイド、頻尿、夜間の疼痛 ・寝付けないのか？目が覚めちゃうのかをきく →作用時間にあわせて睡眠薬を調節する 気持ちのつらさ ・共感しながら、原因をきいて対処する（疼痛、ノバミン） ・専門的な治療の必要性を評価する 問診、つらさの寒暖計 ・くすりは、ＳＴＥＰ１ ベンゾジアゼピン ＳＴＥＰ２ ＳＳＲＩ・ＳＮＲＩ ・専門家に紹介するルート、紹介の仕方を知っておく せん妄 ・原因をしっかり評価する ・治せるとき → 原因の治療 抗精神病薬をちょびちょび 治せないとき → 不穏・不眠の緩和 患者･家族のケア 気持ちのつらさに対するケアは 「こころのケア」でお話しさせて いただきます！ ＜P.94, P.116 ＞ せん妄のある患者とその家族のケア せん妄についての説明とゴールの共有 安全と安楽への配慮、環境調整 コミュニケーションの工夫 さまざまな苦痛の緩和 尊厳の維持 家族ケア 安心できる環境づくり 灯り ・患者が慣れた 看護師 ・会話に名前・月日 時間・季節を入れる カレンダー 家族の付き添い 昼夜区別の ある環境 時計 なじみの もの 安全への配慮 ベッドは 一番低い位置 マット •ルート類はできる だけ少なく •ルートは見えない 位置に •点滴は日中だけに するなどの工夫 終末期せん妄 - 家族の体験 - Morita T et al , Pain and Symptom Manage 2007 終末期せん妄 - 家族の意味づけ - Morita T et al , Pain and Symptom Manage 2007 終末期せん妄 – 家族の感情 - Morita T et al , Pain and Symptom Manage 2007 終末期せん妄の家族の体験と 家族からみた望ましいケア 興奮・不穏を緩和する 家族のアンビバレントな気持ちに気づく せん妄の原因を説明する （麻薬、頭がおかしくなった、痛み、心の弱さのせいではない） そばにいる、日々の心配事に耳を傾ける せん妄による言動を否定しない 患者が何を伝えたいのかを理解しようとする おかしなことを言っていることを患者が気づかないようにする 意識が混濁するまでに別離の準備をすすめる 家族の健康に配慮する いつもと違う患者さんに気づく Aさん、70歳代、男性、肺がん 2-3日前から昼はうとうとで、夜は眠れない 会話中にうとうと眠ってしまう 時間や場所がわからない いない人の名前を呼ぶ 空をつかむ動作がある 家族の体験・気持ち・せん妄の意味づけ 「そばで看ていて、困っていることやご心配され ていることはありませんか」 と問いかけることがコミュニケーションの第一歩 せん妄の原因についての説明 適切な情報提供を行う 「 今の状態が○○のためではないかと、ご心配されて いるのですね。みなさん、そのように思われます。お 話しのつじつまがあわなくなっているのは、からだの 状態が変化していることが原因です。○○のせいで はなく、（からだに必要な酸素をとり入れるちからが 弱くなってきている）ためと考えられます」 家族の感情の理解とサポート “これからどうなっていくのでしょうか” 気持ちを理解しようとしていることを伝える ともにあること、最善をつくすことを保証する 「これからどうなっていくのかと先々のことをとても 心配されているのですね。これから治療を行ってい きますが、ご本人とご家族にとって一番よい方向を 一緒に考えていきたいと思います」 今後についての説明 家族の準備にあわせて、先々の見通しを伝える 「このような状態が起こってくると、からだの状況が少 しずつ悪くなってきていることが考えられます。個人 差がありますが、だんだん眠る時間が増えていって、 お話ができる時間が限られてきます。また、興奮気 味になられて、その後うとうとする時間が増えていく 方もいらっしゃいます。とてもつらいことですが、これ は多くの人がたどる自然な経過の一部です」 ゴールの共有 患者と家族の希望・価値観をゴールに反映させる 患者・家族にとっての特別なゴールはないかを知る 「原因を治すことができればもとに戻るのですが現在の 病状からは残念ですが難しいと考えています。つらい 症状をやわらげるための方法をご家族と一緒に考え ていきたいと思います」 「ご本人であれば、今の状況で、どのようなことを一番 に希望されるでしょうか。以前にこんなことをおっしゃ っていたということがあればお教えください。また、ご 家族のご希望があればお聞かせ下さい」 家族の準備へのサポート 家族のこころの準備をサポートする 「予測することはとても難しいのですが、しっかりとお話 ができる時間は何日間かもしれません。頑張っても週 の単位と考えられます。ご本人とご家族にとって、 1日 1日がとても大切な時間になってくると考えられます。 もしも、お話しができる時間が限られてきているとする と、どなたか会っておきたい方がいらっしゃいますか」 場面1 何か話しているがわからない 患者のせん妄による言動を否定しない 患者が伝えたいことを理解しようとする ・苦痛や不快をチェックする 排泄、口渇、衣類やかけもの、痛みなど ・家族の言動の意味づけをサポートする 「何かやりたいことや気がかりなことがあって、私たち に伝えようとされているのでしょうか」 場面2 何をしていいのかわからない コミュニケーションのとりかたを工夫する 家族にできるケアをともに考える 「1日のうちで波があります。調子のいい時をみは からってお話してみて下さい。ご家族の声にうまく 反応できなくても、そばにいることはちゃんとわか っていらっしゃいます」 「ご家族がそばにいて、○○さんの言葉に合わせ ながらお話しされたり、マッサージされたりすること で、とても安心されるようです。ご家族だからこそ、 だと思います」 場面3 不穏になって落ち着かない 適切な薬物療法を検討する パーターンを把握し予防的な投与も考慮する 家族のアンビバレントな感情にも配慮する ケアのみで看ていくという選択肢もある 落ち着くまで、家族と一緒に看守る 「こうして看守っていくこともできますし、少し休めるよう にお薬を使うこともできます。どうしていくのがいいで しょうか」 「まず、少しうとうとできて、目が開いた時にはお話しが できるくらいを目標にしてお薬を使ってみましょうか」 場面4 家族の心身の負担がある 医療者から声をかける 家族が支えあうことをサポートする 「今日は落ち着かれているようですので、お家で休ま れても大丈夫だと思います」 「本当によく看ていただいていますね。疲れていらっし ゃるように感じますが、いかがですか。どなたか付き 添いの交替を相談できる方はいらっしゃいますか」 本日のまとめ せん妄を体験する患者さん、ご家族へのケア アセスメントの重要性 せん妄の原因、治療可能性、患者・家族にとっての苦痛 個別のニーズに応じた治療・ケア 患者・家族の体験に寄り添う姿勢
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