事例要因分析から改善へ～安全な与薬を目指して～全員で指差し呼称ヨシ！！ ○ 南２南１北１北２西村山田杉山平野陽子ゆきみ朱美通乃はじめに問題点薬剤ｱｸｼﾃﾞﾝﾄがなかなか減らない現状目的１ ImSAFERを用いて根本要因分析を行う。２その分析をもとに対策を実行評価しシステム改善に結びつける ImSAFERの大きな特徴「そのように行動したのは正しいと判断したから」薬剤に関するアクシデント情報 H22年度 H23年度アクシデント報告総数 543件 759件薬剤に関するアクシデント 143件 167件（26％）（22％）薬剤に関するアクシデントは転倒・転落など患者行動についで多い発生率になっている事例要因分析研修活動計画日程研修会での活動病棟での活動９月２４日事例要因分析研修１０月１日２９日１１月２９日活動状況の確認と話し合いチェックリストに沿い対策前調査１２月２６日活動状況の確認と話し合い各病棟でデモストと意識づけ指差し呼称の呼びかけと周知徹底ポスターの掲示１月２８日活動状況の確認と話し合いチェックリストに沿い対策後調査２月６・２０日話し合いとまとめ３月 4日事例展開研修活動取り組みについての話し合いチェックリストとポスターの作成発表事例紹介看護師2人で注射処方箋を目視で確認したが薬剤の量の間違いに気付かず調剤し患者に投与してしまった事例＜事例の問題点＞  ダブルチェックを依頼した際、１人は処方箋を持ち、もう１人は薬剤を持ちながら２人で同時に処方箋を目視し確認した  処方箋を目視し、薬剤名は確認したが量は確認しなかった  点滴調剤はその日の担当看護師ではなく、依頼をされた看護師が行った  依頼された看護師は、前日に担当していた患者の点滴であったため、同量だろうと思い込みがあった  点滴交換時、処方箋で再度確認をしなかった分析中の写真事例要因分析による改善策指差し呼称する・病棟ルールですでに規定されているところもある・エビデンスも確実採用対策前の調査正しいダブルチェック指差し呼称１７．５％ 22％できたできるできないできない７８％２０１２/１１/１～１１/３０調査４病棟の平均値８２．５％２０１２/１１/１～１１/３０調査４病棟の平均値事例要因分析による改善策指差し呼称の周知徹底強化月間１１月～１月指差し呼称の実施方法  薬のダブルチェックと指差し呼称のデモンストレーション  ダブルチェックと指差し呼称の周知徹底（チェックリストの使用）  日頃の与薬業務時は、指差し呼称しながら行うように呼びかけ  ポスターを作成し指差し呼称の意識づけ薬の準備・与薬時声だし・指差し確認確認事項日付患者氏名薬剤名量投与方法投与時間厳守 2012/10/29 医療安全対策後の調査～正しいダブルチェックができる～対策前対策後 4.7％２２％できる７８％できない２０１２/１１/１～１１/３０調査４病棟の平均値できる 95.3％できない２０１３/１/１５～１/２７調査４病棟の平均値対策後の調査～指差し呼称ができる～対策前対策後１７．５％ 6.2％できるできない８２．５％２０１２/１１/１～１１/３０調査４病棟の平均値できる 93.8％できない２０１３/１/１５～１/２７調査４病棟の平均値指差し呼称の強化を行った結果の意見  確認作業を意識するようになり、以前より注意深く行うようになった  以前から気を付けていたが、より指差し呼称を意識するようになった。改めて「指差し確認」はよい方法だと思えた  思い込みがなくなった  処方箋をよく見て与薬することが、事故防止に繋がることがわかった  以前より処方箋を注意しながら確認するようになった  誤薬が減った与薬に関するアクシデント情報 H２４年度（H２５年１月まで）４病棟の合計件数月件数４月２０５月１３６月１５７月２１８月指差し呼称強化月間月件数１１月１７１２ 12月１１９月９１０月１４１月１０調査結果から分かったこと  指指し呼称や正しいダブルチェックの方法を周知徹底し知識や技術の向上は得られたが、アクシデント件数の減少はなかった  アクシデントの内容としては、過少与薬・過剰与薬・患者誤認・与薬時間間違いなどが上げられた  正しい与薬方法を知りながらも出来なかった理由として、「焦っていた」「忙しくてできなかった」「やらなくていいと思った」など意見があった今後の課題とまとめ  指差し呼称だけではアクシデントの減少を期待するのは難しい  アクシデントの発生は指差し呼称やダブルチェックだけではなく環境要因が大きいことがわかり、業務に集中できる環境づくりと業務調整が必要  病棟独自のマイナールールをなくし、４病棟統一した手順の徹底をはかる今後の取り組み  今後も指差し呼称とダブルチェックの施行する  各病棟ごとに業務に集中できる環境づくりと業務調整を行う  今年度は看護師だけで協議・検討を行ったが、来年度は薬剤師など他職種と意見交換など行い、当センター全体でアクシデントの根本的要因を探り、システムの改善に結び付けたいご清聴ありがとうございました