母子保健活動の評価～評価は何のため？～大分県福祉保健部健康対策課藤内修二保健活動の評価 • 評価の５Ｗ１Ｈ Why 評価の目的は？ What 何を評価するのか？ Who 誰が評価するのか？ When いつ評価するのか？ Where どこで評価するのか？ How どう評価するのか？評価の目的は何か？ Why • 評価は，保健活動の効果を立証する（prove）ため！成果（アウトカム）の評価が重要 ← 行政評価の流れアカウンタビリティ • 評価は，保健活動の見直しや改善（improve）のため！経過（プロセス）の評価が重要計画の改訂へ効果が認められなかった → 保健活動の見直し（改善）のチャンス！ • 評価は，人材育成のため理想の姿が見える！ • 住民との達成感の共有のため取り組みの成果を確認するスタッフと住民のエンパワメントスタッフがエンパワーされるとき（保健師へのグループインタビューから） ① 自分の専門性が相手の役に立てる ② 保健活動の評価ができて，達成感が得られる ③ 住民の意識や行動が変わる ④ 住民と一緒に考え，共感できる ⑤ 同僚や他職種との共感，励まし，理解 ⑥ 仕事の質について，上司の理解が得られる ⑦ 関係機関との意思疎通ができる ⑧ 自分の成長を実感できるとき各段階でのエンパワー • Plan 保健計画の策定問題意識の共有ができる皆の意見が形になるという達成感 • Do 実践イベントや教室などの充実感参加した住民が喜んでくれた • See 評価取り組みの成果が見えた（？）取り組みを通しての発見地域の現状への気づきこれらを言語化，画像化して視覚化することが重要エンパワーと活動の改善につながる評価は？ • 成果（アウトカム）と経過（プロセス）の評価がつながっていることが重要 • 成果（アウトカム）が芳しくない時に，「もっと頑張れ」では，評価の意味がない • 経過（プロセス）のどこを変えれば，成果（アウトカム）の改善が期待できるのかが明確になっていること！例：妊婦の喫煙率が改善しない！ → 小中学校における「防煙」教育の実施状況図１保健活動の評価指標の構造 Quality of Lifeの指標健康指標生活習慣や行動の指標知識や態度学習の指標健康づくりの技術生活満足度や生きがい，エンパワメント健康寿命，死亡率や有病率，有訴率健康的な生活習慣，健診の受診組織・資源家族や周囲のサポート住民組織等の活動状況環境の指標社会資源へのアクセス保健活動の質と量普及啓発事業の回数，参加者数関係機関との連携，住民参画基盤整備の指標マンパワーや施設の整備協議会等の設置，制度づくりエンパワメントと評価好ましい生活習慣ストレスへの対処自信の回復（エンパワー）自己効力感の向上首尾一貫感覚の回復健康状態の改善心地よさ，周囲の評価このサイクルを評価により，止めないこと！エンパワメントとは？ • エンパワメント1950年代より様々な領域で使用社会的に抑圧された階級の住民が権利を取り戻すプロセスにも使われた • エンパワメントの定義 Wallerstein（1992）「個人やコミュニティの統制の増加や社会的効力，コミュニティの生活の質の向上と社会正義を目標とした人々や組織，コミュニティの参加を促進する social actionの過程」 • 誤解を恐れず平易な表現で言えば・・「自分や自分達の生活に影響を及ぼす問題を解決したり，折り合いをつけていく力を取り戻していくプロセス」「内なる力の回復」（森田ゆり）子育てとエンパワメント • 初めての赤ちゃんを上手に育てようと，育児書を何冊も読み，離乳食教室にも参加したが，苦労して作った離乳食を食べてくれない。保健師に相談したら，離乳食の作り方や食べさせ方が悪いのではと言うが・・ →自分の思うようにできなかったという挫折感（自己効力感の低下） →離乳食教室の通りにやったに，うまく行かない不条理（首尾一貫感覚の喪失） →育児がうまくできないのではないかという無力感（パワーレス状態） • こうした状態が続くと，自己嫌悪にどんどん陥っていく • こうしたパワーレス状態が続くと，ネグレクトや身体的虐待につながることも・・エンパワメントのために  傾聴→対話→実践この流れが個人や組織のエンパワメントの基本  傾聴共感しながら「聴く」こと「聴」の字の成り立ちを考えよう  対話専門職と住民（素人），行政と住民という関係は，気をつけないと上下の関係に  実践少しのことでも実践までたどり着くことが大切対話で終わるだけでは・・ヘルスプロモーションとエンパワメント ①個人のエンパワーめざすものはＱＯＬの向上 ②住民組織のエンパワー ③健康を支援する環境づくり（島内 1987，吉田・藤内 1995を改編）ヘルスプロモーションとは，人々が自らの健康をコントロールし，改善することができるようにするプロセスいつ評価をするのか？ When • 「健やか親子21」の中間評価は５年後ということになっているが・・中間評価で思うような成果が出ていなかったら，それまでの５年間の努力は・・？？評価は５年（10年）後で良いのか？ 10年後の目標健診受診者に対する問診などで得られた生活習慣の数値 5年後の目標必要に応じて軌道修正を早めに行うことがベースライン値目標達成のポイント 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 ルーチンワークで経年的にモニターすることが重要 10 年どうやって評価をするのか？ How • 評価のための実態調査を毎年できるだろうか？そんなことをやっている暇や予算はない！？ • 日常業務の中で評価できることがポイント健康診査の問診や健診結果などの活用 • 市町村合併に伴う電算システムの統一の際に・・健診の問診項目の見直しを • 健診受診者は一般集団よりも健康に関心がある人が多いというバイアスがあるが・・乳幼児健康診査は受診率が高く，バイアスも少ない • 無作為抽出で実態調査を行ったところで，回収率が低ければ，バイアスは免れない！誰が評価をするのか？ Who • 評価をするのは専門職だけで良いのか？担当の事務職員や係長，課長も関わることが重要課長や係長にも，事業の現場で住民の「生の声」による評価を実感してもらおう • 要介護認定のデータの加工等は担当の事務職員に評価の「醍醐味」を味わってもらおう誰が評価をするのか？ Who • 住民や住民組織にも評価ができるはず自分たちが評価を行うことで，取り組みの見直しに食生活改善推進員による食生活のチェック母子保健推進員による子育ての実態調査こうした実態調査そのものが組織の良い活動にどうなったら、自分たちの活動がうまくいったといえるのかを考えてもらおう • 次世代育成支援行動計画の中間評価においても，関係機関・団体自身に評価をしてもらうことが重要自分たちの取り組みを見直す機会にしてもらおうどこで評価をするのか？ Where • 評価用の資料を会議室に集めて行うのが評価？ • 「事件は会議室で起きているじゃない！現場で起きているんだ！」（青島俊作） • 住民と接する「現場」で評価ができるはず • 住民に「指導」するスタンスでは，評価はできない • 住民から「学ぶ」スタンスで接することで，数値化できない生の評価が得られる • 教室における住民の姿や声を「言語化」することで第三者にもその評価を伝える努力を住民の「生の声」や表情も重要な評価指標