母子保健活動の評価の実際 厚生労働科学研究・分担研究 「健やか親子21」推進の効果に関する研究班 保健活動の評価 • 評価の５Ｗ１Ｈ Why 評価の目的は？ What 何を評価するのか？ Who 誰が評価するのか？ When いつ評価するのか？ Where どこで評価するのか？ How どう評価するのか？ 評価の目的は何か？ Why • 評価は，保健活動の効果を立証する（prove）ため！ 成果（アウトカム）の評価が重要 ← 行政評価の流れ アカウンタビリティ • 評価は，保健活動の見直しや改善（improve）のため！ 経過（プロセス）の評価が重要 計画の改訂へ 効果が認められなかった → 保健活動の見直し（改善）のチャンス！ • 評価は，人材育成のため 理想の姿が見える！ • 住民との達成感の共有のため 取り組みの成果を確認する スタッフと住民の エンパワメント スタッフがエンパワーされるとき （保健師へのグループインタビューから） ① 自分の専門性が相手の役に立てる ② 保健活動の評価ができて，達成感が得られる ③ 住民の意識や行動が変わる ④ 住民と一緒に考え，共感できる ⑤ 同僚や他職種との共感，励まし，理解 ⑥ 仕事の質について，上司の理解が得られる ⑦ 関係機関との意思疎通ができる ⑧ 自分の成長を実感できるとき 各段階でのエンパワー • Plan 保健計画の策定 問題意識の共有ができる 皆の意見が形になるという達成感 • Do 実 践 イベントや教室などの充実感 参加した住民が喜んでくれた • See 評価 取り組みの成果が見えた（？） 取り組みを通しての発見 地域の現状への気づき これらを 言語化， 画像化し て視覚化 すること が重要 エンパワーと活動の改善につながる評価は？ • 成果（アウトカム）と経過（プロセス）の評価がつな がっていることが重要 • 成果（アウトカム）が芳しくない時に，「もっと頑張れ」 では，評価の意味がない • 経過（プロセス）のどこを変えれば，成果（アウトカム） の改善が期待できるのかが明確になっていること！ 例：妊婦の喫煙率が改善しない！ → 小中学校における「防煙」教育の実施状況 エンパワメントと評価 新たな取り組み 関係機関との連携 自信の回復（エンパワー） 自己効力感の向上 首尾一貫感覚の回復 評価指標の改善 周囲の評価 このサイクルを評価により，止めないこと！ 何を評価するのか？ What • 出生率や健診の受診率だけが評価指標？？ • 乳児死亡率，周産期死亡率などが代表的ですが・・ 市町村単位では使いにくいのが現状 • 育児不安なども指標にしたいが・・ 虐待スクリーニング用の質問紙で評価できる？ • 事業の見直しにつながるには成果を評価する指標 からプロセスを評価する指標まで，評価指標の体系 が整理されていることが必要！ 評価指標の数について • 評価指標は少ない方が，評価が楽？ • その分，成果を感度よく評価することが困難 • 生活習慣や保健行動の改善に必要な条件の指標 についての評価は，具体的な取り組みの効果判定 に不可欠！ • 計画に盛り込む「目標」は絞り込んでも，評価指標 はその条件まで含めて，多めに設定し，情報収集を するようにすることがポイント 図１ 保健活動の評価指標の構造 Quality of Lifeの指標 生活満足度や生きがい，エンパワメント 健康指標 周産期死亡率，乳児死亡率，罹患率等 生活習慣や行動の指標 知識や態度 学習の指標 健康づくりの技術 健康的な生活習慣，予防接種等 組織・資源 家族や周囲のサポート 住民組織等の活動状況 環境の指標 社会資源へのアクセス 保健活動の質と量 普及啓発事業の回数，参加者数 関係機関との連携，住民参画 基盤整備の指標 マンパワーや施設の整備 協議会等の設置，制度づくり Quality of Lifeの評価 • 母子保健領域におけるＱＯＬの中身は？ • ＱＯＬ指標は保健活動の「めざすもの」にほかならない ＱＯＬについては，当事者を含め，住民や関係者と 一緒に考えることが大切 対象者がどうなったら活動の効果が出たといえるか • 乳幼児期は親のＱＯＬの評価が中心になる 例：妊娠・出産満足度 例：子育て満足度 例：「ゆったりした気分で子どもと過ごせる時間がある 母親の割合」 例：次の妊娠・出産に対する意向 • 住民のエンパワメントを評価する指標も重要 エンパワメントや自己効力感は条件にとどまらない 子育てとエンパワメント • 初めての赤ちゃんを上手に育てようと，育児書を何冊 も読み，離乳食教室にも参加したが，苦労して作った 離乳食を食べてくれない。保健師に相談したら，離乳 食の作り方や食べさせ方が悪いのではと言うが・・ →自分の思うようにできなかったという挫折感 （自己効力感の低下） →離乳食教室の通りにやったに，うまく行かない不条理 （首尾一貫感覚の喪失） →育児がうまくできないのではないかという無力感 （パワーレス状態） • こうした状態が続くと，自己嫌悪にどんどん陥っていく • こうしたパワーレス状態が続くと，ネグレクトや身体的 虐待につながることも・・ エンパワメントのために 傾 聴→対 話→実 践 この流れが個人や組織のエンパワメントの基本 傾聴 共感しながら「聴く」こと 「聴」の字の成り立ちを考えよう 対話 専門職と住民（素人），行政と住民という 関係は，気をつけないと上下の関係に 実践 少しのことでも実践までたどり着くことが大切 対話で終わるだけでは・・ 育児不安の指標について • 各種の育児不安のスケールを活用するのも良いが， 「健やか親子21」簡便な質問で，育児不安の程度を 大まかに把握できる指標を採用した。 例：お母さんは育児に自信が持てないことがありますか。 １．は い ２．いいえ ３．何ともいえない 例：お母さんは子どもを虐待しているのではないかと思う ことがありますか。 １．は い ２．いいえ ３．何ともいえない ↓ それは，どのようなことですか。 １．たたくなど ２．食事を長時間与えない などの制限や放置 ３．しつけのし過ぎ ４．感情的な言葉 虐待内容 ５．その他（ ） を例示 育児不安に関する指標の関連について 子育ての 妊娠出産 ゆったりと 育児への 虐待につい 父親の 父親が子 満足度 の満足度 した気分 自信喪失 ての自覚 育児 と遊ぶか 子育ての 満足度 1 0.291 0.334 -0.101 -0.030 0.176 0.194 妊娠・出産 の満足度 0.291 1 0.106 -0.012 0.012 0.090 0.079 ゆったりと した気分 0.334 0.106 1 -0.014 0.012 0.131 0.147 育児への 自信喪失 -0.101 -0.012 -0.014 1 0.221 0.011 0.018 虐待につい ての自覚 -0.030 0.012 0.012 0.221 1 0.013 0.028 0.013 1 0.710 0.028 0.710 1 父親の育児 父親が子 と遊ぶか 育児に対する自信喪失や虐待に ついての自覚とゆったりした気分 0.176 0.090 0.131 0.011 で児と過ごす時間の有無は，全 く独立した指標 0.194 0.079 0.147 0.018 ゆったりした気分で児と過ごす時間 の有無と第２子の出産意向 0% は 20% 40% 60% 80% 100% い 何ともいえない いいえ 産みたい どちらかといえば，産みたい どちらかといえば，産みたくない 産みたくない 市町村の取り組みとＱＯＬの指標との関連 妊娠・出産満足度 とても満足 ／その他 子育て 満足度 満足 ／その他 ゆったりとした 気分で児と接 する時間 あり ／その他 育児に対す る自信喪失 虐待について の自覚 あり ／その他 あり ／その他 母子手帳交付時の相談 1.072 1.121 1.176 * 1.001 0.897 妊娠中の過ごし方の教室 1.064 0.928 0.764 * 1.228 1.273 両親学級（父親の学習会） 1.053 0.834 0.975 1.277 * 0.945 産科との連携による支援 1.146 * 1.118 1.193 *** 1.067 1.097 新生児期の全数訪問 1.118 1.124 1.410 *** 0.914 0.751 ** 産後うつのスクリーニング 1.098 1.149 * 1.118 0.966 0.883 母乳育児への支援 0.996 0.935 1.048 1.103 1.118 虐待のスクリーニング 1.000 1.061 1.127 * 1.008 0.958 母親のエンパワー教室 1.020 0.968 1.043 1.053 0.923 育児サークルの支援 0.913 0.938 1.103 0.931 0.987 育児サロンへの支援 0.958 0.846 ** 0.978 1.029 0.875 乳児健診未受診者対策 1.074 0.987 1.032 1.131 1.006 安心して子育てができているかの指標 • 安心して子育てができているかの指標としては， 「ゆったりした気分で子どもと過ごす時間があるか」 は最も有力な指標といえよう ← 子育て満足度との相関が高い ← 次の出産に対する意向とも相関が高い ← 取り組みの成果として感度が高い 図１ 保健活動の評価指標の構造 Quality of Lifeの指標 生活満足度や生きがい，エンパワメント 健康指標 周産期死亡率，乳児死亡率，罹患率等 生活習慣や行動の指標 知識や態度 学習の指標 健康づくりの技術 健康的な生活習慣，予防接種等 組織・資源 家族や周囲のサポート 住民組織等の活動状況 環境の指標 社会資源へのアクセス 保健活動の質と量 普及啓発事業の回数，参加者数 関係機関との連携，住民参画 基盤整備の指標 マンパワーや施設の整備 協議会等の設置，制度づくり 健康状態の評価（１） • 人口動態統計から得られる指標 周産期死亡率 偶然の変動が大きく， 人口規模が大きくな いと評価が困難 妊産婦死亡率 新生児死亡率 乳児死亡率 幼児の不慮の事故による死亡率 出生率，合計特殊出生率 低出生体重児の割合 最近，増えていることが問題になっ ており，成長後の生活習慣病への リスクも指摘されている 合計特殊出生率の落とし穴 15～19 20～24 25～29 30～34 35～39 40～44 45～49 女子人口 出生数 出生率 ５年出生率 ① ② ②／①＝③ ５×③ 0.010 0.050 0.400 0.200 0.033 0.003 0.000 0.050 0.250 2.000 1.000 0.167 0.013 0.000 3.479 500 5 400 20 200 80 200 40 300 10 400 1 500 0 合計特殊出生率 過疎化が進み，地域に残っている女性は結婚している女性のみ コホート合計特殊出生率 年齢階級別の出生率の推移（女子人口1000対） 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 15～19 4.5 4.1 3.6 4.1 3.6 3.9 5.4 5.2 20～24 96.5 107.0 77.1 61.7 44.8 40.4 39.9 36.6 25～29 209.2 190.1 181.5 178.4 139.8 116.1 99.5 85.3 30～34 86.0 69.6 73.1 84.9 93.2 94.5 93.5 85.6 35～39 19.8 15.0 12.9 17.7 20.8 26.2 32.1 36.1 40～44 2.7 2.1 1.7 1.8 2.4 2.8 3.9 5.0 45～49 0.2 0.1 0.1 0.1 0 0.1 0.1 0.1 1951～1955年生まれ 2.01 1961～1965年生まれ 1.68 1956～1960年生まれ 1.92 通常の合特 1966～1970年生まれ 1.47 乳幼児健診等で得られる健康状態 • 児の健康状態 カウプ指数 最近は肥満より，15未満の痩せが問題 う歯数，咬合の状態 う歯数など，口腔の状態は虐待のサイン アトピー性皮膚炎など，皮膚の状況 • 児の精神運動発達 一定の基準で評価できることが重要 乳幼児健診等で得られる母親の健康状態 • 健康診査での問診から お母さんの気持ちや身体の状態はいかがですか ①心身ともに快調 ②身体の調子はいいが，精神的に不調 ③精神的には良いが，身体は不調 ④心身ともに調子が悪い ⑤何ともいない • ＥＰＤＳ（産後うつスクリーニング）も活用 あくまで，スクリーニングであることを忘れずに 事故や感染症の状況 • 健康診査の問診で得られる情報 医療機関を受診するような事故の有無 正確な評価のためには，報告制度が必要 麻疹，風疹，水痘，耳下腺炎などの罹患状況 • 感染症サーベイランスによる罹患率 定点で捕捉された感染症に限られるが，経年比較 地域比較が可能であり，予防接種の効果判定にも 使える 健康状態の評価は大変！？ • こうした健康状態の評価は大変な作業！ • 誰がこうした作業ができるだろうか？ • 直接、保健活動を通じて住民と接するからこそ把握 が可能である • この強みを活かすことが必要 • 次世代育成支援対策の推進は，他課が主管課かも しれないが、その評価までできるのは，母子保健の 担当者！ • 新しい取り組みの成果をきちんと論じられることで、 今後の対策のイニシアチブをとることも可能 図１ 保健活動の評価指標の構造 Quality of Lifeの指標 生活満足度や生きがい，エンパワメント 健康指標 周産期死亡率，乳児死亡率，罹患率等 生活習慣や行動の指標 知識や態度 学習の指標 健康づくりの技術 健康的な生活習慣，予防接種等 組織・資源 家族や周囲のサポート 住民組織等の活動状況 環境の指標 社会資源へのアクセス 保健活動の質と量 普及啓発事業の回数，参加者数 関係機関との連携，住民参画 基盤整備の指標 マンパワーや施設の整備 協議会等の設置，制度づくり 生活習慣や保健行動の評価 • 児の生活習慣 起床時間，食事・間食の時間と内容，就寝時間 テレビやビデオの視聴時間，屋外遊び • 母親の生活習慣と行動 喫煙・飲酒の状況（妊娠中，子育て中） 母乳保育の状況，歯の仕上げ磨き 児を寝かせるときの体位，本の読み聞かせ 健診受診や予防接種の状況，事故対策の実施状況 育児サークルや子育て教室などへの参加状況 • 父親の生活習慣と行動 子育てへの参画状況（母親による評価） 図１ 保健活動の評価指標の構造 Quality of Lifeの指標 生活満足度や生きがい，エンパワメント 健康指標 周産期死亡率，乳児死亡率，罹患率等 生活習慣や行動の指標 知識や態度 学習の指標 健康づくりの技術 健康的な生活習慣，予防接種等 組織・資源 家族や周囲のサポート 住民組織等の活動状況 環境の指標 社会資源へのアクセス 保健活動の質と量 普及啓発事業の回数，参加者数 関係機関との連携，住民参画 基盤整備の指標 マンパワーや施設の整備 協議会等の設置，制度づくり 生活習慣や保健行動に影響を及ぼす 知識や態度，技術の評価 • 健康を優先しようと考えているか？ 生活習慣の最も大きな規定要因である • 健康的な生活習慣の必要性やその効果を理解して いるか？ 「○○の害について正確に知っている」だけでは， 行動にはつながりにくい • 健康的な生活習慣を実践するための技術を習得し ているか？ • これらは健康教育の効果を評価する直接的な指標 （学習の指標） 図１ 保健活動の評価指標の構造 Quality of Lifeの指標 生活満足度や生きがい，エンパワメント 健康指標 周産期死亡率，乳児死亡率，罹患率等 生活習慣や行動の指標 知識や態度 学習の指標 健康づくりの技術 健康的な生活習慣，予防接種等 組織・資源 家族や周囲のサポート 住民組織等の活動状況 環境の指標 社会資源へのアクセス 保健活動の質と量 普及啓発事業の回数，参加者数 関係機関との連携，住民参画 基盤整備の指標 マンパワーや施設の整備 協議会等の設置，制度づくり 生活習慣や保健行動に影響を及ぼす 周囲のサポートや社会資源・環境の評価 • 安全・安心の子育ての実践のために家族や周囲から のサポートが得られているか 住民組織（育児サークル，母子保健推進員，愛育 班等）の活動による子育てに対するサポート • 育児のことで相談できる人がいるかも重要な指標 その調査方法には工夫が必要か・・ • 事故防止など子育てに必要な情報について学ぶ機会 救急蘇生法について学ぶ機会 • 休日，夜間も安心して受診できる小児科医療機関 • 慢性疾患児等の在宅医療の支援体制 生活習慣や保健行動に影響を及ぼす 周囲のサポートや社会資源・環境の評価 • 安全・安心な妊娠・出産のための社会資源 妊娠出産の医療機関を決めるための情報 母児同室の産科医療施設 妊娠期から産後までの継続的な支援 不妊治療に対する支援（助成，相談体制） • 安全・安心な妊娠・出産のための環境 妊娠中の女性に対する周囲の配慮 妊娠・出産後も仕事が継続できる体制 妊娠中や子育て中の分煙環境 • 思春期までに性や薬物について学ぶ機会とその内容 外部機関と連携した薬物乱用防止教育など ヘルスプロモーションのめざすもの 個人のエンパワー めざすものはＱＯＬの向上 住民組織のエンパワー 健康を支 援する環 境づくり （島内 1987，吉田・藤内 1995を改編） この坂道の勾配をきつくしている要因の評価が必要 図１ 保健活動の評価指標の構造 Quality of Lifeの指標 生活満足度や生きがい，エンパワメント 健康指標 周産期死亡率，乳児死亡率，罹患率等 生活習慣や行動の指標 知識や態度 学習の指標 健康づくりの技術 健康的な生活習慣，予防接種等 組織・資源 家族や周囲のサポート 住民組織等の活動状況 環境の指標 社会資源へのアクセス 保健活動の質と量 普及啓発事業の回数，参加者数 関係機関との連携，住民参画 基盤整備の指標 マンパワーや施設の整備 協議会等の設置，制度づくり プロセスの評価 • 保健活動の質と量を評価する 例：計画に記載された活動がきちんと実施されているか 事業の開催回数，開催か所数，連携の状況 例：事業や保健サービスは，住民に利用されているか 参加者数や利用者数 例：事業や保健サービスに対する住民の反応はどうか 教室の内容を十分に理解できたか？ 教室で学んだことを実施しようと思うか？ 学んだことは実践できそうか？ 例：活動に関わったスタッフや関係者の反応はどうか 事業はスムーズに実施できたか？ 実施しての手応えはどうか？ 自分の専門性は十分に発揮されたか？ すくすく親子教室 • 実施主体：岩手県東和町保健福祉課 • 対象：１６組の親子（健診での要経過観察） • 内容：年間18回の教室 この部分の評価 ①定期発達検査（遠城寺式） 指標を考えて見 ましょう ②保護者支援 子どもへの関わり方 （絵本の読み聞かせ，手作りおやつ） ③基本的生活習慣の確立 ④情報交換と仲間づくり • 従事者：保健師，保育士，栄養士，心理判定員 • 関係組織：食生活改善推進員，子育てサポーター すくすく親子教室の評価指標の例 • 成果（アウトカム）評価 ゆったりとした気持ちで子どもと接する時間がある ＱＯＬ指標 子育てが楽しく感じられる母親の割合 健康指標 絵本の読み聞かせをしている母親の割合 生活習慣 手作りのおやつを作っている母親の割合 自分の担当の子育てサポーターを知っている 子育てグループにつながった • 経過（プロセス）評価 参加者数の推移，参加者の満足度 学んだことを実践しようと思うか？ 子育てサポーター，食推さんの役割が発揮できたか 組織・資源 プロセス評価の留意点 • プロセス評価のチェックリストを細かく作成すると， 実施マニュアルが出来上がる！？ • 「健やか親子21」の中間評価では組織・団体の取り 組みのチェックシートを作成した（報告書７ページ） • こうした活動のプロセス評価項目は，自分達で考え， 選択することが大切 • 人が作ったチェックリストで評価すると，パワーレス になることがしばしば・・ 図１ 保健活動の評価指標の構造 Quality of Lifeの指標 生活満足度や生きがい，エンパワメント 健康指標 周産期死亡率，乳児死亡率，罹患率等 生活習慣や行動の指標 知識や態度 学習の指標 健康づくりの技術 健康的な生活習慣，予防接種等 組織・資源 家族や周囲のサポート 住民組織等の活動状況 環境の指標 社会資源へのアクセス 保健活動の質と量 普及啓発事業の回数，参加者数 関係機関との連携，住民参画 基盤整備の指標 マンパワーや施設の整備 協議会等の設置，制度づくり 基盤整備（構造）の評価 • 人的資源は増えたか？ 職員の増員や資質の向上が図られたか？ • 組織資源は増えたか？ 協議会などが設置されたか？ 学校保健委員会の開催状況 • 財政的資源は確保されたか？ • 情報資源は？ 子育て支援情報ネットワークの構築 • 自然環境や資源は？ 児童公園などの整備 いつ評価をするのか？ When • 「健康日本21」や「健やか親子21」の中間評価は５ 年後ということになっているが・・ 中間評価で思うような成果が出ていなかったら， それまでの５年間の努力は・・？？ 評価は５年（10年）後で良いのか？ 10年後の目標 健診受診者に対する 問診などで得られた 生活習慣の数値 5年後の目標 必要に応じて軌道修正を早めに行うことが ベースライン値 目標達成のポイント 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 ルーチンワークで経年的にモニターすることが重要 10 年 どうやって評価をするのか？ How • 評価のための実態調査を毎年できるだろうか？ そんなことをやっている暇や予算はない！？ • 日常業務の中で評価できることがポイント 健康診査の問診などの活用 乳幼児健康診査 • 市町村合併に伴う電算システムの統一の際に・・ の受診率の高さは こんなバイアス 健診の問診項目の見直しを も心配無用！？ • 健診受診者は一般集団よりも健康に関心がある人 が多いというバイアスがあるが・・ 健診受診者に改善が認められなければ・・・ 一般集団の改善も期待できない • 無作為抽出で実態調査を行ったところで，回収率が 低ければ，バイアスは免れない！ 誰が評価をするのか？ Who • 評価をするのは専門職だけで良いのか？ 担当の事務職員や係長，課長も関わることが重要 課長や係長にも，事業の現場で住民の「生の声」 による評価を実感してもらおう • データの加工等は担当の事務職員も参画して 評価の「醍醐味」を味わってもらおう 誰が評価をするのか？ Who • 住民や住民組織にも評価ができるはず 自分たちが評価を行うことで，取り組みの見直しに 食生活改善推進員による食生活のチェック 母子保健推進員による子育ての実態調査 こうした実態調査そのものが組織の良い活動に どうなったら、自分たちの活動がうまくいったと いえるのかを考えてもらおう • 健康増進計画中間評価においても，関係機関・団体 自身に評価をしてもらうことが重要 自分たちの取り組みを見直す機会にしてもらおう どこで評価をするのか？ Where • 評価用の資料を会議室に集めて行うのが評価？ • 「事件は会議室で起きているじゃない！ 現場で起きているんだ！」 （青島俊作） • 住民と接する「現場」で評価ができるはず • 住民に「指導」するスタンスでは，評価はできない • 住民から「学ぶ」スタンスで接することで，数値化で きない生の評価が得られる • 教室における住民の姿や声を「言語化」することで 第三者にもその評価を伝える努力を 住民の「生の声」や表情も重要な評価指標 「健やか親子21」の中間評価 結果と推進における課題 「健やか親子21」中間評価の方法 １）人口動態統計（８項目） 十代の自殺率，妊産婦死亡率，周産期死亡率 低出生体重児の割合 新生児死亡率，乳児死亡率，乳児のＳＩＤＳ死亡率 幼児（１～４歳）死亡率，不慮の事故死亡率 ２）乳幼児健康診査時の自記式調査 （19項目） 妊娠・出産について満足している者の割合 妊娠中の喫煙率， 育児期間中の両親の喫煙率 妊娠中の飲酒率 かかりつけの小児科医を持つ親の割合 休日・夜間の小児救急医療機関を知る親の割合 事故防止対策を実施している家庭の割合 など 中間評価のための実態調査 調査対象：自治体の人口規模で階層化して,無作為抽出 された182自治体の乳幼児健診受診者 調査方法：乳幼児健康診査受診時に調査票に記入 （調査票は報告書50ページ～） 調査時期：平成17年７，８月 調査結果：182市区町村中147市区町村の協力を得た （協力率：80.8 %) 実態調査の概要 有 効 自治体数 対象者数 回答数 回収率 ３，４ヶ月児 126 7,782 6,109 78.5% 1歳６ヶ月児 139 9,965 7,490 75.2% ３歳児 138 9,567 7,460 78.0% 「健やか親子21」中間評価の方法 ３）厚生労働科学研究などの調査研究（10項目） 15歳女性の思春期やせ症の発生頻度 薬物乱用の有害性について正確に知っている 小・中・高校生の割合 十代の喫煙率，十代の飲酒率 避妊法を正確に知っている18歳の割合 産後うつ病の発生率 など ４）その他 国の実施する調査・報告など（24項目） 法に基づき児童相談所等に報告があった被虐待児数 など 中間評価結果の概要（１） • 61項目の評価指標のうち、58項目について直近の 値を把握することができた。 ◎改善が見られた項目（41項目 70.7％） 十代の喫煙率 高校３年生男子 36.9％ → 21.7％ 十代の人工妊娠中絶率 15～19歳女子人口1000対 12.1 → 10.5 妊産婦死亡率 出産10万対 6.3 → 4.3 乳児のＳＩＤＳ死亡率 人口10万対 26.6 → 19.3 １歳６ヶ月までに麻疹予防接種を終えた児の割合 70.4％ → 85.4％ など 中間評価結果の概要（１） ●不変，あるいは悪化していた項目13項目（22.4％） 十代の自殺率 15～19歳人口10万対 6.4 → 7.5 十代の淋菌感染症罹患率（20歳未満定点） 1,668件 → 2,189件 低出生体重児の割合 8.6％ → 9.4％ 育児期間中の父母の喫煙率 父 35.9％ → 54.5％，母 12.2％ → 18.1％ △目標値とかけ離れている項目（４項目 6.9％） 事故防止対策を全項目実施の３歳児親の割合 2.9％ （目標100％） 常勤の児童精神科医がいる児童相談所の割合 5.9％ （目標100％） 中間評価結果の概要（１） 0% 20% 40% 改善 不変・悪化 60% 80% 課題１（思春期） 課題２（妊娠・出産） 課題３（保健・医療） 課題４（育児不安） かけ離れている 100% 思春期の保健対策の強化と健康教育の推進 ①自殺率は10～14歳で減少しているが，15～19歳では増加 今後も引き続き，きめ細かな対策が必要 ②思春期の不健康な「やせ」は増加 思春期やせ症の発生頻度は横ばいであったが，適切な 対応と啓発が必要 ③人工妊娠中絶率は低下しているが，性感染症は増加 中絶率の低下の要因は明らかでなく，地域格差もあり， 更なる分析が必要 ④十代の喫煙率，飲酒率は低下 低下の要因は明確ではなく，未成年の喫煙と飲酒をなくす ことを目標に更なる取り組みを推進することが必要 妊娠・出産に関する安全性と快適さの 確保と不妊への支援 ①妊娠・出産に関する保健水準の指標（妊産婦死亡率）は改善 周産期医療ネットワークの更なる充実が必要 ②産婦人科医師数は減少 産科医の地域偏在，助産師の施設間偏在の是正が必要 ③妊娠・出産に関する満足度は改善 満足度の評価方法の検討 真の満足度向上のための支援が必要 ④不妊専門相談センターの整備は目標を達成 不妊夫婦への支援の質の向上に向けた取り組みが必要 ⑤妊産婦を取り巻く環境整備は不十分 公共交通機関，職場，飲食店などで妊産婦に対する配慮を 促すことが必要 小児保健医療水準を維持・ 向上させるための環境整備 ①麻疹予防接種率は順調に改善 医療と保健が一体となった更なる推進が必要 ②事故防止対策は目標からかけ離れている 20項目の事故防止対策全てを行っている家庭の割合を 目標にするのは不適切 ５年前より減っていた「チャイルドシートの適正使用率」等 の重点項目を指標にするなど，適切な指標の設定が必要 ③病児支援の整備は不十分 院内学級，遊戯室を持つ小児病棟の割合，慢性疾患児等 の在宅医療の支援体制が整備されている市町村の割合は 改善が認められなかった ④低出生体重児の割合は増加 妊娠中の適切な食生活ができるよう食育の推進と妊婦の 喫煙対策が必要 子どもの心の安らかな発達の促進 と育児不安の軽減 ①児童虐待件数は死亡数，相談処理件数ともに増加 虐待防止対策の強化が急務である ②父親の育児参加は増加しているが，ゆったりとした気分で 子どもと過ごす時間がある母親の割合は減少 ③乳幼児健康診査の満足度は改善していない 育児支援に重点を置いた健診を行っている市町村は89.3％ と高率だったが，健診に対して「信頼がおけ，安心」と答えた 母親の割合には改善がなかった ④子どもの心の健康に対応できる医療従事者は不足している 子どもの心の健康に対応できる小児科医の養成が必要 児童相談所における児童精神科医の確保が必要 ⑤母乳育児の割合はあまり改善していなかった 母乳栄養は愛着形成にも良い影響を及ぼすといわれ，出産 直後からの支援，授乳しやすい環境の整備などが必要 指標の見直しについて • 現実の値が目標値とかけ離れており，見直しが必要な 項目は以下の４項目である。 ①母性健康管理指導事項連絡カードを知っている妊婦の 割合19.8％（目標100％） 妊娠した時点で仕事をしていない妊婦については 知らなくても当然であり，指標としては，対象（分母） を「就労している妊婦」とする ②妊産婦人口に対する産婦人科医・助産師の割合 産婦人科医数，助産師数の実数の推移を追う 新たな指標について • 「健やか親子21」の推進のために，新たに設定された 指標は以下の３つである。 ①児童生徒における肥満児の割合 10.4％ → 減少傾向に （平成16年度学校保健統計調査をもとに日比式により算出） ②食育の取り組みを推進している地方公共団体の割合 関係機関等のネットワークづくりの推進に取り組む 都道府県の割合87.0％ 保育所，学校，住民組織など関係機関と連携して 取り組む市町村の割合87.1％ ③う歯のない３歳児の割合 68.7％ → 80％以上に （平成15年度３歳児歯科健康診査） 引き続き，検討が必要な指標 • 継続的に評価をするために，モニタリング方法を 見直すことが必要な指標は以下の５項目である。 ①避妊方法を正確に知っている18歳の割合 ②性感染症を正確に知っている高校生の割合 ①②とも，「正確に知っている」という基準が 明確でない。 ③事故防止対策を実施している家庭の割合 20項目の事故防止対策をすべて実施している 家庭の割合は現実的でない ④常勤の児童精神科医がいる児童相談所の割合 ⑤親子の心の問題に対応できる技術を持った小児科 医の割合 市町村の取り組み状況（１） 0% 20% 40% 60% 80% 十代の人工中絶防止 十代の性感染症予防 十代の喫煙防止 十代の飲酒防止 十代の薬物乱用防止 思春期の心の健康 充実した ある程度 充実した 不 変 縮小した 未実施 100% 市町村の取り組み状況（２） 0% 20% 40% 60% 80% 縮小した 未実施 妊娠中の飲酒防止 妊娠中の喫煙防止 「いいお産」の普及 母乳育児の推進 産後うつ対策 児童虐待の発生予防 親子の心の健康づくり 充実した ある程度 充実した 不 変 100% 市町村の取り組み状況（３） 0% 20% 40% 60% 80% 小児期からの生活習慣 予防接種率の向上 「かかりつけ医」の確保 小児救急医療 子どもの事故防止 慢性疾患児等の療養支援 食育の推進 充実した ある程度 充実した 不 変 縮小した 未実施 100% 取り組みとアウトカム指標の推移 都道府県 政令市等 市町村 アウトカム 充実 した ある 程度 充実 充実 した ある 程度 充実 充実 した ある 程度 充実 十代の人工中絶防止 21.3 44.7 10.4 27.3 2.8 12.7 不変 十代の性感染症予防 17.0 66.0 13.2 56.6 3.2 15.6 悪化 十代の喫煙防止 23.4 57.5 19.5 46.8 4.5 18.6 改善 十代の飲酒防止 8.5 42.6 9.1 35.1 2.0 10.6 調査中 十代の薬物乱用防止策 23.4 55.3 13.0 32.5 2.1 9.9 指標（－） 思春期の心の健康対策 12.8 48.9 6.6 34.2 2.8 12.8 女子悪化 指標推移 取り組みとアウトカム指標の推移 都道府県 充実 した ある 程度 充実 妊娠中の飲酒防止 17.0 妊娠中の喫煙防止 政令市等 市町村 ある 程度 充実 アウトカム 充実 した ある 程度 充実 充実 した 66.0 7.8 39.0 4.1 23.5 やや改善 2.1 46.8 14.5 50.0 6.0 32.9 やや改善 不妊専門相談センター 59.6 25.5 6.9 16.7 － － 改善 周産期医療ネットワーク 55.3 25.5 13.9 13.9 － － 不変 「いいお産」の普及 0.0 27.7 5.2 27.3 5.1 25.1 改善 母乳育児の推進 4.3 21.3 14.3 24.7 7.2 30.2 やや改善 産後うつ対策 10.9 45.7 23.7 44.7 8.4 35.2 指標推移 調査中 取り組みとアウトカム指標の推移 都道府県 充実 した ある 程度 充実 小児期からの生活習慣 8.7 予防接種率の向上 政令市等 市町村 ある 程度 充実 アウトカム 充実 した ある 程度 充実 充実 した 45.7 11.8 40.8 9.3 10.6 55.3 21.6 54.1 18.2 49.9 改善 「かかりつけ医」の確保 13.0 32.6 9.2 23.7 2.8 18.0 改善 小児救急医療対策 46.8 46.8 33.8 36.4 7.1 20.6 改善 子どもの事故防止対策 14.9 34.0 19.5 49.4 5.4 34.5 不変 慢性疾患児の療養支援 6.4 34.0 9.1 18.2 0.8 児童虐待の発生予防 36.2 55.3 40.8 51.3 13.3 49.0 悪化 親と子の心の健康づくり 17.0 40.4 16.9 40.3 8.5 37.4 不変？ 食育の推進 25.5 55.3 19.5 64.9 14.2 指標推移 38.0 指標（－） 6.5 指標（－） 53.9 指標（－） 関係団体の取り組み状況（プロセス評価） 1．担当者を決めましたか。 2．健やか親子21の推進について活発に検討や議論を 行いましたか。 3．年次計画に中に「健やか親子21」関連の事業を盛り 込みましたか。 4．取り組む課題を明確にしましたか。 5．課題を達成させるための方策（事業）を明確にしたか。 6．アウトカム指標（成果）の目標値を設定しましたか。 7．アウトプット指標（事業量）の目標値を設定しましたか 関係団体の取り組み状況（プロセス評価） 8．指標のモニタリング（データを収集する）システムは ありますか。 9．定期的に取り組みの評価をおこないましたか。 9．健やか親子事業関連の予算を別途計上しましたか。 10．健やか親子関連の研究事業などに参加したか。 11．他の機関との連携を図りましたか。 12．自分の機関や団体のホームページ等に取り組み を公表しましたか。 13．健やか親子２１公式ホームページに情報を提供し ましたか。 市区町村の「健やか親子21」への取り組みの 効果に関する分析 （分担研究者：藤内修二） 【対 象】 「健やか親子21」の中間評価のために，人口規模別に 無作為に抽出された182市区町村のうち、調査に協力の得られた 147市区町村から，平成14年４月１日以降に市町村合併をして， 母子保健事業の枠組みに影響があったと考えられる31市区町村 を除いた116市区町村において，平成17年６～８月に乳幼児健康 診査を受診した親子。 ３，４か月児 １０２市区町村 ５，２７２人 １歳６か月児 １１０市区町村 ６，１５８人 ３歳児 １０９市区町村 ６，０８２人 【方 法】 厚生労働省母子保健課が、平成17年６月に実施した 全国市区町村に対する実態調査により得られた「健やか親子21」 への取組状況に関するデータと乳幼児健康診査受診の際に自記 式調査で得られた親子の健康状態や生活習慣についてのデータ をリンケージして分析を行った。 妊娠中の喫煙対策の効果 出産３，４か月後の喫煙率 0% 他部局と の連携 県と の連携 関係機関 との連携 関係団体 との連携 住民組織 との連携 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% なし あり なし あり * なし あり * なし あり なし あり * p<0.05 母乳育児推進の効果 生後１ヶ月時に母乳のみ者の割合 0% 他部局と の連携 県と の連携 関係機関 との連携 関係団体 との連携 住民組織 との連携 10% 20% 30% 40% 50% 60% なし あり ** なし あり * なし あり なし あり * なし あり * p<0.05 ** p<0.001 生後１ヶ月時の栄養法と次の出産の意向 0% 母 乳 １０９７名 混 合 １３１３名 人工乳 １６４名 20% 40% 60% 80% 100% ６４．６％ ５６．３％ ４６．３％ 産みたい どちらかといえば，産みたい 産みたくない どちらかといえば，産みたくない （生後３，４か月の第１子をもつ母親 ２５７４名） 妊娠期から産後までの継続した支援体制の 整備への取り組みと次の子どもの出産の意向 0% 10% 20% 30% 40% 第１子 16.9％ 第２子 * p<0.05 11.9％ 第３子 取り組んでいる 取り組んでいない 50% 60% 自治体の事故防止対策の取り組みと事故対策得点 77 パネルやビデオ パンフの配布 チェックリスト 個別指導 集団指導 （統一テーマ） 集団指導 未実施 実施 未実施 実施 未実施 実施 未実施 実施 未実施 実施 未実施 実施 77 78 78 79 79 80
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