看護経済学阿部俊子マクロ経済学一国全体としての生産量や物価などの経済全体の骨組みを分析する学問 • 経済全体の労働雇用量、国民性産物、総消費, 総投資、総貯蓄などの集計料を経済変数として、一定のモデル（マイクロモデル）を作成してその変数の相互関係を明らかにするミクロ経済学 •個々の経営体の行動および消費行動、個別の財をその分析の対象とする学問医療経済のミクロ分析 • 医療経済においてミクロ分析が重要だとされるのは •① 資本市場 •② 購買市場 •③ 労働市場 •④ 医療サービス提供市場 •① から③は自由価格なのに対して、 ④だけが公定価格になっている。医療費の財源 • １．国営モデル • 医療費財源を租税とする • ２．社会保険モデル（仏、独、日本） • 医療費財源を国民皆保険 • 医療提供体制は公私組み合わせ • ３．私保険モデル • 診療報酬 • 医療保険で定められた医師の診療行為に対する報酬（対価）。個々の診療行為が点数で示され、１点１０円で報酬に換算する。日本では治療すればするほど点数が増える「出来高払い」が基本で、これが医療費増大の原因にもなっている。０２年度医療制度改革大綱には「賃金・物価動向などを踏まえて引き下げの方向で検討、措置する」ことが盛り込まれたが、厚生労働省などが主張していた伸び率管理制度の導入は見送られた。スタッフ構成の日米格差 • ジョンスホプキンス病院病床数 876 外来患者数 650,384 入院延べ患者数 291,035 手術室利用者数 41,714 職員数 7,791（複合体のため総職員数は2万人を越えると！）医師数 1,575 看護婦数（ＲＮ） 1,739 メーヨクリニックＲｏｃｈｅｓｔｅｒ（ＳａｎｔＭａｒｙｓとＭｅｔｈｏｄｉｓｔで構成⇒以下は2病院の計）病床数 1,941 スタッフ医師数 2,116 レジデント及び学生 1,572 コメディカル職 28,531 総職員数 32,531 医療の適切性について常に不適切常に適切患者によっては適切（患者特性）誰のための医療か • • • • 従来の医療の質１．医療者にとっての医療の質２．患者にとっての医療の質３．医療費支払い者にとっての医療の質誰にとっての質なのか •1.患者にとっての質 •2.医療者にとっての質 •3.支払い者にとっての質 •（経営者にとっての質）ケアの質 • ケアの質とは個人と公衆に提供される保健医療が、健康に関して個人と公衆が望んでいるアウトカムがもたらされる可能性を高め、かつプロフェッショナルが有す最新の知見に合致する度合いのことである。 • IOM （Institute of Medicine）「医療の質」のパーマーの定義 • 医師 • （患者の健康状態をどれだけ改善できたか） • 政府 • （公衆の健康状態をどれだけ改善できたか） • 医療消費者（患者） • （私の健康状態をどれだけ改善し、どれだけ満足が得られたか）パーマ―の包括的な定義 • 現時点で利用可能な医療技術と医療資源、および医療消費者の置かれている環境という制約下で、公衆の健康状態をどれだけ改善し、満足させることができたか？ケアの質 •１．ストラクチャー •２．プロセス •３．アウトカムストラクチャー • １．アセスメント • 病院評価機能 • ２．標準化 • 病院評価の基準 • 保険病院としての監査 • ３．インターベンション投資、リストラプロセス • １．アセスメント • 行動指標 • 医療の査定 • ２．標準化 • 臨床のガイドライン、クリニカルパス、 • EBM, コクラン、疾患マネジメント • ３．介入 • 教育、リエンジニア、カンファレンス、 • QCサークル、CQI、臨床疫学、 • ベンチマーキングアウトカム • １．アセスメント • アウトカム指標 • ２．標準化到達目標国レベルのデータ医療における質保証と改善 • 医療行為による障害 • IOM（米国医療研究所） • 全米の死亡の８位 • (年間４万４千から9万８千人） • 「あやまちは人の常」 • 「非難に終始するのではなくて、システムとしての取り扱いが必要」診療報酬改訂の一般的手順 • 医療費全体・各課（医科、歯科、調剤）の改定率の決定 • ⇒改訂事項の選定（合理化、充実双方） • ⇒他の技術との比較（難易度、コスト等）、市場価格調査等により仮の点数設定 • ⇒各分野の影響率の計算 • ⇒点数補正、影響率の計算（全体の枠内に納める） • ⇒告示、通知の改正２１世紀型良い病院 (今後重視する経営方針) • • • • • 入院期間の短縮紹介患者の増加医師や看護婦の充実患者のアメニティー向上医療事故や院内感染の防止医療の有効性 •１．患者の立場 •２．国民の立場 •３．医師の医療機関の立場 •４．調整のメカニズム医療の特性 • １．需要側の特性 • ２．供給側の特性 • ３．診療報酬体系による調整 •（需給と供給の調整を図っている）日本の医療費 • 何を医療費としてcountするかによって医療費が変わってくる • 老人ホームは福祉の施設同じ寝たきり老人病院にいると医療費 • 老人ホームでは福祉費 • 医療費の比較法 • １．GDP比（国民総生産） • ２．購買力平価 • 単純為替比較では日本の医療費の変動がある医療費増加の要因 • 高齢化 • 技術革新 • 対象の拡大：生活改善薬 • 医療技術者の増大：医師数の倍増 • 要求水準の向上 • 説明責任（インフォームドコンセント）国民の負担能力の相対的低下 • • 経済成長の低下勤労者の減少