療養費支給申請書（。」被保険者証の記号・番号、、（被保険者欄年月分）（はり・きゅう用）発病又は負傷の年月日傷名平成年月日 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 続柄発症又は負傷の原因及びその経過）療養を受けた者の氏名㊞男･女（業務上・外、第三者行為の有無１．業務上２．第三者行為である３．その他( ) 昭和・平成年月日生請求区分初療年月日施術期間実日数新規・継続平成年月日自･平成年月日∼至･平成年月日日転帰１．神経痛２．リウマチ３．頸腕症候群４．五十肩傷病名５．腰痛症６．頸椎捻挫後遺症７．その他（）継続・治癒・中止・転医）（初検料施病１．はり２．きゅう円３．はり・きゅう併用。「）はり回＝円円× 回＝円円× 回＝円円× 回＝円円× 回＝円術施きゅう）「円× 摘要内術料はり・きゅう併用電療料容」 1.電気針 2.電気温灸器 3.電気光線器具、往欄加療算料２ｋｍまで（ｋ」合。（、施術証明欄。申。、ー、支払機関欄）東京円屋外１５１６１７１８１９２０２１２２２３２４２５２６２７２８２９３０３１広告保健所登録区分１．施術所所在地２．出張専門施術者住所地デ円× 回＝計円施術日月 1 ２３４５６７８９１０１１１２１３１４通院○ 往療◎ 上記のとおり施術を行い、その費用を領収しました。平成年月日住所免許登録番号はり師氏名きゅう師上記の療養に要した費用に関して、療養費の支給を申請します。平成年請欄ｍィ月日１ . 〒電話 − 住所東京屋外広告ディスプレイ健康保険組合殿支払区分㊞申請者（被保険者）氏名㊞電話金融機関名（健保口選択の場合は記入不要）健保口（委任状欄記入捺印）２ . 個人（被保険者）口座銀行信用金庫信用組合１ . 普通２ . 当座口座名義支店ーー T E 要加療期間 L ０３口座番号（カタカナで記入）同同意医師の氏名意記録本店住所同意年月日平成年ー本申請に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。月傷病名日、３５７６平成年月日委「任状住所）被保険者（申請者）㊞氏名代理人（健保口）スプレイ健康保険組合（ ※ く状い必要か欄負事当傷項組被を合保ケ全・険ガて給者記付口・入係座第まを三及でご者びご希行捺連望為印絡の下場交下さ合通さいは事い故振等訂込正金の箇融場所機合に関はつのい欄負て傷はへ原記因押入届印・し捺がた印必印下要とさと同いな一り印まで記す訂入の正方で下法さ・添い必付要し必書て要類下書等さ類不いに明つな振い方込ては先ははホ当組事ム合業ペホ所指ジム定をペ口参座照ジのしを場ご合添参は付照しい委てた任下ださ３５１１住所㊞氏名平成受年付日月付日印申請から支給決定までの流れ（Ⅰ）療養費支給申請書（はり・きゅう用）に必要事項を記入してください。 ⅰ）申請者(被保険者)が記入するところ ①被保険者欄 ②申請欄 ③支払機関欄（健保口または被保険者の口座をご記入下さい） ※健保口をご利用の場合は、委任状欄へご記入下さい（本人印及び健保口届出印を押印下さい） ⅱ）施術師が記入するところ ①施術内容欄 ②施術証明欄 ③同意記録（Ⅱ）下記書類を療養費支給申請書に添えて当組合に提出してください。 ⅰ）領収書（原本） ⅱ）医師の同意書（初回は原本が必要です） ※同意書の有効期間 ①１日∼１５日までに医師が同意書を作成した場合、２ヶ月後の月末まで。 ②１６日∼月末までに医師が同意書を作成した場合、３ヶ月後の月末まで。例）１月１日に医師が同意書を作成した場合は、３月３１日まで有効。１月１７日に医師が同意書を作成した場合は、４月３０日まで有効。（Ⅲ）申請から支給決定までの流れ療養費（はり・きゅう用）を支給決定する際には、保険医療機関の診療報酬明細書（レセプト）を確認させていただきます。診療報酬明細書（レセプト）は医療機関受診月から２ヶ月後に当組合に送られてきますが、場合によっては更に数ヶ月遅れる場合がございます。したがって、支給決定までには３ヶ月∼６ヶ月かかります。同意書（はり及びきゅう療養費用）住所患者氏名生年月日昭和・平成年月日傷病名発病年月日病名昭和・平成年月日１．神経痛２．リウマチ３．頸腕症候群４．五十肩５．腰痛症６．頸椎捻挫後遺症７．その他（症状 ◎ 施術が必要な、具体的な症状を記入して下さい。施術同意理由 ◎ 施術による効果等の同意理由を具体的に記入して下さい。初診年月日平成施術同意期間年月平成年日初回同意年月日平成年月日月日から平成年月日まで ※医療機関への受診方法〔通院・往診〕必要とする往療必要としない ☆ 医療機関への受診方法が通院であるのに、施術は往療を必要した具体的な理由を記入して下さい。上記の者については、頭書の疾病により医学的見地から鍼・灸の施術が必要と認め、同意する。東京屋外広告ディスプレイ健康保険組合理事長殿平成年月日保険医療機関名所保在険医地氏名㊞