被保険者家族 (はり、きゅう用) 療養費支給申請書平成 ① 被保険者証の記号・番号記号被保険者名 ② 氏生年月日生年月日番号〒 ③ 被保険者の現住所 ④ 事業所名称－年施月日提出 (平成印ＳＨ電話（年月 ① 日）傷病名 □神経痛 □腰痛症 □頚腕症候群 □頚椎捻挫後遺症 □リウマチ □その他（）被発病又は保 ⑦ 平成年月日負傷年月日険者いつ・・・発病又は負傷がの原因どこで・・・記 ⑧ (詳細に記入) 入どのように・・・するはい・いいえと ⑨ 第三者によるものですかこ「はい」の場合は「第三者の行為による傷病届」を提出してください。ろ ⑩ 業務中に発生したものですか ⑪ 施術を受けた施術所名 ※ ・いいえ称所在地年施術を受けた日 ⑫ （〇を付けてください）再同意方法 ⑬( 同意書が無い場合 ) はい ※ □受療者 □家族 □はり師 □きゅう師月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1718 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 【日間】暦月単位で１月につき１枚の申請が必要となります。・電話（月日）・診察日に口頭（月日）で同意を得た。・電話（月日）・文書（月日）で同意を得た。同意医師へ確認させて頂くこともございますので、正確にご記入ください。口座名義人氏名（被保険者）（フリガナ）払渡し希望銀行の口座銀行信用金庫本店預金の種類普通店番ﾌﾘｶﾞﾅ貯蓄氏名支店記に金入委額のす任受する領るととを事こき業ろに所証明印 ○ 書（はり、きゅう用）番号初療年月日施月日年月 □頚腕症候群 □頚椎捻挫後遺症本人生年月日ＳＨ術期年 □リウマチ □その他（ Km）合施術日通院○ 往療◎ 月月日日）円 × 家族請求区分新規・継続転帰継続・治癒中止・転医 □五十肩摘要円回＝円回＝円回＝円回＝円回＝円回＝円計月日実日数 □はり □はり（電気鍼併用） □きゅう □きゅう（電気温灸器併用）初検料 □はり、きゅう併用 □はり、きゅう併用（電気鍼併用・電気温灸器併用） ③ 施 1. はり円 × 術 2. きゅう内円 × 容円 × 欄２ 3. はり、きゅう併用回目電療料 1.電気針 2.電気温灸器円 × 以降 3.電気光線器具往療料 2Km まで円 × 加算（年間日～円 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 上記のとおり施術を行い、その費用を領収しました。平成年月日 ④ 施設の所在地施はり師、きゅう師名称術氏名証明電話欄はり師免許登録番号（きゅう師免許登録番号（同意医師氏名住所同意年月日年住所月印 ○ 月傷））病名要加療期間傷病名要加療期間日同意年月日年本請求に基づく給付金の受領を下記の者に委任します。平成年月日被保険者(請求者) 氏名委任された者の事業所名称事業所所在地受任者氏名記号 ⑤ 同意記再同意医師氏名録当座口座番号はり師・きゅう師記入欄容受療者 ② の氏名被保険者の記号・番号 □神経痛傷病名 □腰痛症 □五十肩内月分) 年 ⑤ 被扶養者が施術を受けた場合は、下記の氏名・生年月日・続柄を記入してください。被保険者生年月日ＳＨ氏名年月日との続柄 ⑥ 年術日【添付書類】 ● 領収書 (原本 ) ● 医師の同意書 (原本 ) （初療日または医師の同意日から３か月の施術に対し有効となります。有効期限後の施術分には医師の再同意書を添付してください。）【注意事項】慢性病であって医師による適当な治療手段のないものが対象です。印 ○ （本人からの施術希望、医療機関で治療中の傷病等は支給対象になりません。）