記入例支給期間受付印平成年月日～平成年月日支給決定伺平成日間年常務理事月日決定事務長担当者算 (注)こちらの申請書は、保険証不携帯や保険証誤使用による医療費の申請書です。治療用装具(ギプスなど)、はりきゅう・あんまマッサージは、別の用紙となります。出額支給額円被保険者被扶養者該当しない部分を消してください療養費支給申請書捺印忘れずに ◎◎ ひ標と題月のご該と当、し医療ない機部関分ごをと横に線用紙で消をし記て入くしだてさくいだ。さい。 10000 被保険者証の被保険者の記号番号 12345678 受診者氏名キリン桜子傷急性気管支炎病名氏キリン名受診者生年月日傷病又は負傷の原因風邪をこじらせてしまったため診療の内容病院で治療し、薬を処方された療養の給付を受けることができなかった理由診療を受けた名医療機関等称診療または手当の期間平成 27 年平成 27 年 □はい傷病ですかレ □いいえ 4 月 4 月 27 年 3 日から 5 日まで 2 日間 →「はい」の場合は「第三者行実日数を記入為による傷病届」を提出のことしてください上記に関する請求金の受領を平成月リ印 ○ ン続 16 年 10 月 16 日二女柄 27 年平成日 4 月 3 日実家に帰省中で保険証を持っていなかったためチューリップクリニック第三者による昭和平成発病または負傷の年キ太郎 4 月住所 □入院レ □通院長崎県佐世保市中央 1－2－3 診療または手当に要した費用業務上または通勤途上の傷病ですか 5,400 円レ □いいえ □はい人事印に委任します。 ○ 部長印キリンビール（株）人事部長○○○ 15 日こちらは、会社で記入・押印するところ被保険者住所氏名キリンビール健康保険組合御中神奈川県横浜市横浜 10-10-10 キリンキ太郎リ印 ○ ン捺印忘れずに【添付書類（要原本）】 ★傷病名が外傷（骨折や腰痛等）の場合は「負傷原因届書」も添付 ◆保険証不携帯または手続中による受診１．領収書２．医療機関発行の診療（調剤）報酬明細書<レセプト> 添付書類が →診療明細書とは異なるため、ご確認ください必要です！確認して ◆返還請求（他保険の保険証誤使用による受診）ください。１．他健保発行の領収書（納入告知書兼領収書）２．他健保発行の診療（調剤）報酬明細書<レセプト> 調査印南事業所担当者印 27.4