【返戻された申請書の再提出について】 先日お送りした組合ニュース等でご連絡したとおり、平成 27 年 12 月提出分（平成 27 年 11 月 6 日以降に当組合に到着する分）より、療養費支給申請書・後期高齢者医 療療養費支給申請書・医療助成費支給申請書を、新様式（新代表理事名）でご提出く ださい。 保険者より返戻された申請書を再提出する場合は、新様式に変更する必要はありま せん。ただし、必ず返戻された申請書を訂正印で訂正してください。再作成をされた 場合は新様式で提出となります。 当組合より返戻した申請書の再提出については、訂正または再作成が必要となりま す。訂正する場合は下記の「平成 27 年 12 月提出分を旧様式の申請書で作成された場 合」をご参照ください。 保険者からの返戻と、当組合からの返戻の区別 保 険 者 返 戻 ・・・ 申請書の右下に緑色の「再」印 当組合からの返戻 申請書の右下に青色の「再」印 ・・・ 保険者または当組合からの返戻の判別がつかない場合は、事務局審査係までお問い 合わせください。 【平成 27 年 12 月提出分を旧様式の申請書で作成された場合】 平成 27 年 12 月提出分（平成 27 年 11 月 6 日以降に当組合に到着する分）を旧様式 で作成された場合、療養費支給申請書は被保険者印。医療助成費支給申請書は患者様 の印で訂正が必要となります。 別紙を参照の上、それぞれ訂正印を押印しご提出ください。 新代表理事名は事務局で記入いたしますので、訂正印のみ押印してください。 申請書の提出や訂正等について不明点がございましたら、事務局審査係までお問い 合わせください。 保険部審査課審査係 TEL：03-5366-5258（審査係直通） FAX：03-5366-5260 E-mail：[email protected] 【療養費支給申請書・後期高齢者医療療養費支給申請書の訂正】 （平成 年 月分） 療 養 費 支 給 申 請 書 被保険者証等記号番号 被 負 保 険 者 番 号 担 割 合 １割 ２割 ３割 被保険者(組合員･世帯主)氏名 保 療 養 を 受 け た 者 の 氏 名 性別 生 年 月 日 続柄 男 １ 本人 明・大・昭・平 女 年 月 日生 ２ 家族 発病又は負傷の原因及びその経過 発 病 又 は 負 傷 年 月 日 険 者 欄 業務上・外、第三者行為の有無 (業務災害・通勤災害又は第三者行為以外の原因による) 年 月 日・不詳 ⒈業務上 ⒉第三者行為である ⒊その他 ～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～ 施 術 領 上記のとおり施術を行い、その費用を領収しました。 〒 収 年 月 日 証 明 欄 書 保健所登録区分 1.施術所所在地 2.出張専門施術者住所地 会員番号 住所 欄 免許証番号 ㊞ 氏名 電話 はり師 免許証番号 きゅう師 上記の療養に要した費用に関して、療養費の支給を申請します。 年 月 日 〒 住所 請 申 欄 申請者 保険者 山 ㊞ 電話 田 氏名 殿 支 (金融機関名) 三菱東京UFJ銀行(0005） 市ヶ谷支店（014） 払 機 (預金の種類) 普 通 関 欄 ( 口 座 番 号 ) ０１０６１２５ 同 同意医師の氏名 (口座名義人) (口座名義人) (略称) ゼンコクシンキュウマッサージシ 住 所 同意年月日 年 月 日 意 記 事業協同組合全国鍼灸マッサージ師協会 代表理事 齋藤剛康 再同意医師の氏名 住 所 傷 病 名 上 記 「傷病名」に同じ 同意年月日 年 月 日 録 要加療期間(指示のある場合) 傷 病 名 要加療期間(指示のある場合) 上 記 「傷病名」に同じ 申請欄・「・・・下記代理人に委 任します。」欄に押印していた だいた被保険者印を、代表理 事名の上に押印してください。 新代表理事名は事務局で記入 いたします。 本申請に基づく給付金に関する受領を下記代理人に委任します。 平成 年 月 日 申請者 住 所 (被保険者) 氏 名 代理人 山 ㊞ 田 住 所 東京都新宿区本塩町２１ ラボ東京ビル３階 氏 名 事業協同組合全国鍼灸マッサージ師協会 代表理事 齋藤剛康 山 田 事務処理番号（ ） ㊞ （無断転載禁止） 【医療助成費支給申請書の訂正】 医療助成費支給申請書 障 福 爆 92 被保険者証等記号番号 被 保 保 療 養 を 受 け た 者 の 氏 名 険 者 給 付 割 合 ７ ・ ８ ・ ９ 業務上・外、第三者行為の有無 険 者 番 号 負 担 者 番 号 被保険者(組合員･世帯主)氏名 性別 生 年 月 日 続柄 受 給 者 番 号 男 １ 本人 明・大・昭・平 女 年 月 日生 ２ 家族 発病又は負傷の原因及びその経過 発 病 又 は 負 傷 年 月 日 (業務災害・通勤災害又は第三者行為以外の原因による) 欄 ⒈業務上 ⒉第三者行為である ⒊その他 年 月 日・不詳 ～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～ 上記の療養に要した費用に関して、医療助成費の支給を申請します。尚、その受領を 申 請 欄 委 任 状 （ 民 法 643 条 ） 山 東京都新宿区本塩町21ラボ東京ビル3階 事業協同組合全国鍼灸マッサージ師協会代表理事齋藤剛康に委任します。 田 年 月 日 住所 申請者 保険者 殿 氏名 山 ㊞ 田 申請欄に押印していただ いた患者様の印を、代表 理事名の上に押印してくだ さい。 新代表理事名は事務局で 記入いたします。
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