ﾂﾙﾊﾎｰﾙﾃﾞｨﾝｸﾞｽ健康保険組合 殿 常務理事 事務長 担当 健康保険限度額適用認定証交付申請書 被 保 険 者 の 現 況 適 用 対 象 者 の 現 況 被保険者証 の記号番号 記号 番号 被保険者 氏名と印 ㊞ 生年月日 昭和 平成 生年月日 昭和 平成 〒 所属事業所 及び部署名 被保険者 住所 認定証の 送付希望先 ※1)希望 送付先住所 〒 □自宅 □勤務先 □その他 適用対象者 氏名 被保険者 との続柄 〒 ※2)適用 対象者住所 ※1)※2)住所は被保険者の住所と同じ であれば記入不要です。 外来・入院の別 □外来 □入院（入院期間：平成 年 月 日～平成 年 月 日） 交通事故など第 三者行為による 受診ですか □はい □いいえ ※受診される傷病の原因が交通事故など第三者行為による場合は、 事前に健康保険組合にご連絡ください。 上記のとおり健康保険限度額適用認定証の交付を申請します。 ＊被保険者、適用対象者以外の方が申請する場合は以下をご記入ください。 フリガナ 申請代行者 被保険者 申 氏名と印 ㊞ との続柄 請 代 行 申請代行の 者 理由 注） 連絡先 （ ） 電話番号 ＊被保険者本人が自ら署名する場合は、被保険者本人の押印は不要です。 また、被保険者本人以外の方の押印は省略することができません。 ＊申請書が健康保険組合へ到着した日の属する月の1日が発行日となります。 ＊市区町村民税が非課税の方は（非）課税証明書を添付してください。 ※「健康保険限度額適用認定証」のご使用が終わりましたら必ずご返却ください。 平成 標準報酬月額 健 保 記 入 欄 年 月 千円 受付日付印 適用区分 発行年月日 平成 年 月 日 有効期限 平成 年 月 日 日提出
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