記入例支給期間平成年月日～平成年月日支給決定伺日間平成受付印常務理事 (注)こちらの申請書は、医師の同意に基づいて施術された『はりきゅう、あんまマッサージ』用の申請用紙です。治療用装具(ギプスなど)や、保険証不携帯の場合は別の申請用紙になります。算出額支給額月日決定事務長担当者円被保険者被扶養者該当しない部分を消してください年療養費支給申請書はり・きゅうあんま・マッサージ捺印忘れずに ◎ 標題の該当しない部分を横線で消してください。 10000 被保険者証の記号番号被保険者の 12345678 受診者氏名キリン傷リウマチ病名氏キ印 ○ リキリン太郎名受診者星恵生年月日昭和平成 25 年発病または負傷の年月ン平成日 6月 25 日 22 年傷病又は負傷の原因過労やストレスと言われているが、はっきりした原因は不明傷病の経過はりきゅうの施術を行うとこわばりが少し楽になる施術の期間平成 27 年平成 27 年 4 月 2 日から 4 月 30 日まで 15 日間 ※入院時は請求不可第三者による □はい傷病ですかレ □いいえ →「はい」の場合は「第三者行為実日数を記入による傷病届」を提出のこと平成 27 年業務上または通勤途上の傷病ですかしてください上記に関する請求金の受領をキリンビール（株）人事部長○○○ 5 月 10 日被保険者施術に要した費用続柄母 1 月 28 日 22,650 円 □はいレ □いいえ人事印に委任します。 ○ 部長印こちらは、会社で記入・押印するところ住所神奈川県横浜市横浜 10-10-10 氏名キリンキ太郎印リ ○ ン捺印忘れずにキリンビール健康保険組合御中調査印 ※注意：往療料の支給は歩行困難等、真に安静を必要とするやむを得ない理由等が必要です。添付書類が必要です！確認してください。南【添付書類（要原本）】１．療養費支給申請書（施術師から発行されるもの。鍼、灸、あんま、マッサージ施術明細書でも可。）２．領収書（受診者氏名・領収金額・医療機関名・領収印があるもの。簡易型のレシートは不可。）事業所担当者印３．病名を診断した医師の同意書《同意書の有効期限》 ◇加療期間がない場合は初療の日（再同意日）から３カ月（月の１５日以前の場合は当該月の翌々月の末日、１６日以降の場合は当該月の３か月後の末日） ◇変形徒手矯正術の場合は初療の日（再同意日）から１カ月 27.4