《介護保険要介護認定・要支援認定新規・更新・区分変更》申請書受年久米南町長様次のとおり申請します。被保険者番号 6 6 3 申請日フリガナ氏名被保険者生年月日性所年明・大・昭別電話番号（〒７０９－３６住平成男月付日月年・）日月日女－久米郡久米南町前回の要介護認定の結果等要介護状態区分 ※ 要介護・要支援更新認定の場合のみ記入有効期間要介護状態区分( 1 2 3 4 5 ) 経過的要介護要支援状態区分 ( 1 2 ) 平成年月日から平成年月日現在の介護保険施設有・無入所施設の名称・所在地医療機関等への入院・入所の状況 ※ 短期入所を除く ○代行申請について（申請者が被保険者本人の場合、申請者欄は記載不要）申請者氏名申請提出代行者名称者申請者住所本人との関係該当に○（地域包括支援センター、居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・指定介護療養型医療施設）印 ◯ 〒電話番号（）－電話番号（）－ ○主治医について主治医の氏名主治〒医所在地医療機関名 ○要介護認定・要支援認定訪問調査について訪問調査実施の際、立会い希望の有無（○をつけて下さい）＊希望する場合は連絡先等をご記入ください。立会人氏名・希望する・希望しない間柄（）連絡先（平日の 8:30～17:30 に連絡可能な番号を記入してください。） ○２号被保険者（４０歳から６４歳までの医療保険加入者）のみ記入医療保険者名医療保険被保険者証記号番号特定疾病名＊裏面もご記入ください。（区分変更申請時は、悪化等の理由を「本人の状況」欄に記入してください。）介護サービス計画又は介護予防サービス計画を作成するために必要があるときは、要介護認定・要支援認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書を、久米南町から地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者若しくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示することに同意します。本人氏名 (代筆者印) ◯ ＊こちらの面もご記入ください現在の状況現在どちらにいらっしゃいますか。 □自宅 □入院・入所（施設名、病室等号室） □自宅以外の居宅住所本人の状況（最近の様子をご記入ください。区分変更申請の場合は、悪化・改善の状況をご記入ください。）現在使用中のサービス電話番号居宅様方氏名（）現在の様子等 □訪問介護利用曜日（）利用時間（～） □訪問看護利用曜日（）利用時間（～） □デイサービス利用曜日（） □デイケア利用曜日（） □ショートステイ利用日（または今後利用希望のサービス □福祉用具（） □ 本人住所〒住所名前 □住宅改修（ □ 表面申請者住所 □ その他認定結果等送付先） ― ）